1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику" (далі - форма № 030-4/о).

2. Форму № 030-4/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров’я, які ведуть диспансерний нагляд за хворими на туберкульоз та надають їм лікувально-профілактичну допомогу.

3. Форма № 030-4/о заповнюється в усіх протитуберкульозних закладах охорони здоров’я, які ведуть амбулаторний прийом (протитуберкульозних диспансерах (міських, міжрайонних, районних), фтизіатричних кабінетах поліклінік), на всі контингенти хворих, які перебувають під їх наглядом, незалежно від груп диспансерного обліку, в тому числі і на здорових осіб, які перебували в контакті з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу (категорія 5.2).

3.1. Форма № 030-4/о заповнюється також на осіб, померлих від туберкульозу або його віддалених наслідків, які за життя не перебували на обліку у протитуберкульозних закладах.

3.2. Форма № 030-4/о заповнюється на осіб, які мали контакт з хворими на туберкульоз, за наявності у пацієнтів бактеріовиділення.

4. Форму № 030-4/о заповнюють на кожного хворого відповідного району, а також на жителів інших адміністративно-територіальних одиниць та хворих без реєстрації.

5. На титульній сторінці форми № 030-4/о чітко та без скорочень вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, відповідальні особи якого заповнюють форму.

6. Після найменування форми № 030-4/о зазначаються: номер документа, що засвідчує особу хворого (паспорт або свідоцтво про народження); номер контрольної карти; дата (число, місяць, рік) направлення форми первинної облікової документації № 058/о "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 8 червня 2006 року за № 686/12560, до територіального органу санітарно-епідеміологічної служби за місцем проживання хворого.

7. У пункті 1 вказується тип контингенту хворого на туберкульоз (активний туберкульоз, неактивний туберкульоз, віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростаюча туберкулінова проба, побічна реакція на БЦЖ, невакцинований новонароджений).

8. У пункті 2 зазначається контакт із хворим на туберкульоз, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз, та виробничий контакт із хворим на туберкульоз, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз.

9. У пункт 3 вписуються дані про хворого на туберкульоз.

9.1. У підпункті 3.1 пункту 3 вказуються прізвище, ім’я та по батькові хворого згідно з паспортними даними.

9.2. У підпункті 3.2 пункту 3 зазначається стать хворого: чоловіча або жіноча.

9.3. У підпункт 3.3 пункту 3 вписується дата (число, місяць, рік) народження хворого.

9.4. У підпункті 3.4 пункту 3 вказується місце проживання хворого на туберкульоз за паспортними даними, у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників. Якщо хворий безпритульний, то відмічається: без постійного місця проживання (далі - БПМП) і вказується найменування та місцезнаходження закладу, в якому особа має перебувати під диспансерним наглядом.

9.5. У підпункті 3.5 пункту 3 записується код району проживання.

9.6. У підпункті 3.6 пункту 3 вказується: хворий - міський чи сільський житель.

9.7. У підпункті 3.7 пункту 3 зазначається місце роботи чи навчання хворого. Для дитини, яка відвідує дошкільний навчальний заклад, вказується місцезнаходження цього закладу. Якщо хворий не працює та не навчається, відомості в цей пункт не вносяться.

9.8. У підпункті 3.8 пункту 3 вказується професія хворого із зазначенням спеціальності, якою володіє хворий на момент заповнення форми № 030-4/о.

10. У пункті 4 зазначаються групи ризику хворих.

10.1. У підпункті 4.1 пункту 4 відмічається група ризику за соціальним статусом: хворий БПМП, безробітний, емігрант, біженець, ув’язнений, тимчасово прибулий, прибулий: з місць ув’язнення, з приймальника-розподілювача.

10.2. У підпункті 4.2 пункту 4 вказується група ризику за медичними показниками: хворий на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ-В20); хворий з розладами психіки та поведінки внаслідок вживання алкоголю (F10.2) і внаслідок вживання опіоїдів (F11.2); хворий на цукровий діабет (Е10-Е14); хворий із туберкульозного контакту.

11. У пункті 5 зазначається, до якої із нижче перерахованих категорій населення належить хворий: медичний працівник первинної медико-санітарної допомоги чи протитуберкульозного закладу, інвалід війни, учень, студент, потерпілий внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС), дитина, яка народилася від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорії осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, дитина, яка не відвідує дошкільний заклад.