1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 104/о "Висновок комісії лікарів-психіатрів щодо особи, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру № ____" (далі - форма № 104/о).

2. Форма № 104/о є основним медичним документом, що заповнюється на особу, до якої за рішенням суду застосовуються примусові заходи медичного характеру (далі - ПЗМХ). Форма № 104/о ведеться в усіх закладах охорони здоров’я, у яких застосовуються ПЗМХ.

3. У верхній лівій частині форми № 104/о вказуються найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров’я, найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма, код за ЄДРПОУ.

4. У пунктах 1-3 зазначаються дата, час та місце проведення засідання комісії лікарів-психіатрів.

Заповнення дати: наприклад, комісія проводила огляд особи на ПЗМХ 15 лютого 2012 року - у квадратах слід записати 15022012.

5. У пунктах 4-6 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові особи, огляд якої проводиться, дата її народження та стать.

6. У квадрати пунктів 6, 10-12 слід вписати необхідну цифру. Інші пункти заповнюються відповідно до вимог, що зазначені в кожному з них.

7. У пунктах 7, 8 вказуються найменування суду, яким було винесено ухвалу про застосування ПЗМХ, та дата винесення ухвали суду про застосування ПЗМХ.

8. У пункті 9 зазначається дата поступлення особи до закладу охорони здоров’я, у якому вона на даний час перебуває.

9. У пункті 10 зазначається вид ПЗМХ, який застосовувався під час проведення засідання (засідань) комісії: надання амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку, госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним, посиленим, суворим наглядом.

10. У пункті 11 зазначається підстава звернення до суду (продовження застосування ПЗМХ, зміна виду ПЗМХ, припинення застосування ПЗМХ). У разі зміни виду ПЗМХ необхідно вказати, на який вид комісія лікарів-психіатрів рекомендує змінити ПЗМХ.

11. У пункті 12 вказується статус особи, до якої застосовуються ПЗМХ: особа визнана судом неосудною, визнана судом обмежено осудною, захворіла на психічну хворобу до винесення судового рішення по суті справи, захворіла на психічну хворобу під час відбування покарання.

12. У пунктах 13, 14 відмічаються найменування суду, яким востаннє було винесено ухвалу про продовження застосування ПЗМХ, та дата винесення останньої ухвали суду щодо продовження застосування ПЗМХ.