1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 065/о "Медична карта хворого на венеричне захворювання № ___" (далі - форма № 065/о).

2. Форма № 065/о заповнюється лікарем-дерматовенерологом закладу охорони здоров’я, який надає амбулаторну допомогу хворим, у яких виявлено венеричне захворювання.

На титульній стороні форми № 065/о зліва проставляється дата взяття хворого на диспансерний облік, справа - дата заповнення повідомлення.

3. У пунктах 1-6 титульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові хворого, стать, дата народження, місце проживання (реєстрації)/перебування (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників), номер телефону, місце роботи, спеціальність або посада (для учнів, студентів - місце навчання). Якщо хворий не працює, необхідно вказати місце роботи особи, на утриманні якої він перебуває.

4. У пункті 7 шляхом підкреслення вказується сімейний стан хворого: одружений(а)/не одружений(а), розлучений(а).

5. У пункті 8 зазначається інформація, чи є хворий донором, чи ні, зазначаються резус-приналежність, випадки алергічних реакцій на антибіотики чи інші ліки (вказується на які).

6. Пункт 9 містить інформацію про обставини виявлення захворювання (при зверненні до закладу охорони здоров’я у зв’язку із захворюванням чи під час профілактичного медичного огляду).

7. У пункті 10 зазначається дата госпіталізації хворого (число, місяць, рік).

8. У пункті 11 зазначаються відомості щодо особи, яка є джерелом зараження хворого: прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання (реєстрації)/перебування, відношення до хворого (наявність родинного зв’язку), вказуються дата виклику та дата явки до закладу охорони здоров’я, діагноз, номер медичної карти. Зазначені дані використовуються для оперативної роботи дерматовенерологічного закладу охорони здоров’я.