1. Загальна інформація

1.1. Джерело фінансування закупівлі.

1.2. Розмір бюджетного призначення згідно з кошторисом або очікувана вартість предмета закупівлі (тис.грн).

2. Замовник торгів або генеральний замовник торгів

2.1. Головний(і) розпорядник(и) коштів (повне найменування та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ).

2.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ замовника.

2.3. Повне найменування замовника.

2.4. Місцезнаходження замовника.

2.5. Відповідальний за проведення торгів (прізвище, ім'я, по батькові, номер телефону, факсу).

3. Опис предмета закупівлі

3.1. Предмет закупівлі.

3.2. Кількість (у разі закупівлі товару).

4. Інформація щодо застосування процедури закупівлі в одного учасника

4.1. Підстава застосування відповідно до частини другої статті 33 Закону України "Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти".

4.2. Номер і дата висновку Міжвідомчої комісії з питань державних закупівель про погодження застосування процедури закупівлі в одного учасника (оригінал висновку та копії документів, що є підставами для їх видачі, зберігаються у замовника).

5. Дата відправлення запрошення до участі в процедурі закупівлі

6. Інформація про запрошеного учасника процедури закупівлі

6.1. Найменування.

6.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

6.3. Місцезнаходження, телефон, факс.

7. Інформація щодо проведення переговорів (дата, час, місце)

(протокол(и) переговорів зберігається у замовника)

8. Кінцева ціна, погоджена в результаті переговорів (з ПДВ) _____________________ грн.

словами ______________________ гривень

9. Дата укладення договору про закупівлю та його вартість

10. Інформація про відсутність учасника - переможця процедури закупівлі в реєстрі недобросовісних учасників.

11. Інша інформація

12. Склад тендерного комітету

(зазначити прізвища, імена, по батькові та посади членів тендерного комітету)

13. Голова тендерного комітету (за рішенням тендерного комітету від _________ N___________).

1.1. Звіт складається державною мовою.

1.2. Звіт складається і обов'язково подається до відповідного органу Антимонопольного комітету України протягом 10 календарних днів з дати його затвердження разом з додатками, які є невід'ємною частиною Звіту.

Звіт про закупівлю, яка здійснювалася центральними органами державної влади, направляється до центрального апарату Антимонопольного комітету України, у всіх інших випадках Звіт направляється до територіального відділення Антимонопольного комітету України, на підвідомчій території якого зареєстрований замовник.

Перелік центральних органів влади, які направляють Звіт до центрального апарату Антимонопольного комітету України, міститься на офіційному веб-сайті Комітету (www.amc.gov.ua).

1.3. Відповідно до частини першої статті 17 Закону України "Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти" у Звіті про результати здійснення процедури закупівлі за цією формою, який зберігається замовником протягом трьох років, обов'язково зазначаються:

стислий опис предмета закупівлі;

найменування та адреса учасника, з яким укладено договір про закупівлю, а також ціна цього договору;

виклад причин і обставин, якими керувався замовник торгів під час обрання іншої процедури закупівлі, ніж процедура відкритих торгів, з обґрунтуванням її вибору;

у разі, якщо в результаті процедури закупівлі не було укладено договір про закупівлю, - виклад підстав такого рішення;

зупинення процедури закупівлі; склад тендерного комітету;

дата підписання договору;

2.1. Щодо пункту 1 Звіту

Щодо підпункту 1.1 Звіту. Джерело фінансування закупівлі визначається відповідно до абзацу шостого статті 1 Закону України "Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти". Розмір бюджетного призначення або очікувана вартість закупівлі зазначається у гривнях (цифрами та словами). Якщо закупівля здійснюється на засадах міжвідомчої координації, генеральний замовник разом з формою Звіту заповнює форму-3зв, зазначену в додатку 3 до форм Звітів.

2.2. Щодо пункту 2 Звіту

Щодо підпункту 2.1 Звіту. Головний розпорядник коштів зазначається відповідно до бюджетного законодавства.

Щодо підпунктів 2.2 - 2.4 Звіту. Замовник визначається відповідно до абзаців другого, третього і двадцять четвертого статті 1 Закону України "Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти". При цьому замовником вважається суб'єкт, тендерний комітет якого проводить процедуру закупівлі та який є стороною договору про закупівлю.

Щодо підпункту 2.4 Звіту. Зазначається найменування населеного пункту, району, адміністративно-територіального суб'єкта (область, Автономна Республіка Крим, місто Київ або Севастополь), вулиця, номер будинку, поштовий індекс.

2.3. Щодо пункту 3 Звіту

Предмет закупівлі визначається у порядку, затвердженому Міжвідомчою комісією з питань державних закупівель.

2.4. Щодо підпункту 6.3 Звіту

Зазначається найменування населеного пункту, району, адміністративно-територіального суб'єкта (область, Автономна Республіка Крим, місто Київ або Севастополь), вулиця, номер будинку, поштовий індекс.