1. Загальна інформація

1.1. Джерело фінансування закупівлі.

1.2. Розмір бюджетного призначення згідно з кошторисом або очікувана вартість предмета закупівлі (тис.грн).

2. Замовник торгів або генеральний замовник торгів

2.1. Головний(і) розпорядник(и) коштів (повне найменування та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ).

2.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ замовника.

2.3. Повне найменування замовника.

2.4. Місцезнаходження замовника.

2.5. Відповідальний за проведення торгів (прізвище, ім'я, по батькові, номер телефону, факсу).

3. Опис предмета закупівлі

3.1. Предмет закупівлі.

3.2. Кількість (у разі закупівлі товару).

4. Інформування про процедуру закупівлі

4.1. Дата і номер інформаційного бюлетеня Тендерної палати України, у якому було опубліковано оголошення про торги та номер оголошення про торги.

4.2. Назва, дата і номер спеціалізованого друкованого засобу масової інформації, у якому було опубліковано оголошення про торги та номер оголошення про торги.

4.3. Реквізити інформаційної системи в мережі Інтернет, дата розміщення і код, присвоєний оголошенню про торги системою.

4.4. Дата і номер інформаційного бюлетеня Тендерної палати України, у якому було опубліковано оголошення про результати торгів та номер оголошення.

4.5. Назва, дата і номер спеціалізованого друкованого засобу масової інформації, у якому було опубліковано оголошення про результати торгів та номер оголошення.

4.6. Реквізити інформаційної системи в мережі Інтернет, дата розміщення і код, присвоєний оголошенню про результати торгів системою.

4.7. Дата відправлення повідомлення учасникам про результат проведеної процедури.

5. Інформація щодо тендерних пропозицій

5.1. Кінцевий термін подання попередніх тендерних пропозицій (дата і час).

5.2. Кількість отриманих попередніх тендерних пропозицій

(форма Протоколу про розкриття тендерних пропозицій (затверджено розпорядження Антимонопольного комітету України від 20.06.2006 N 216-р) зберігається у замовника) (1).

5.3. Кінцевий термін подання тендерних пропозицій на другому етапі (дата і час).

5.4. Кількість відхилених попередніх тендерних пропозицій

(якщо принаймні одна тендерна пропозиція була відхилена - заповнюється форма-1зв (додаток 1 до форм Звітів), яка зберігається у замовника).

5.5. Кількість тендерних пропозицій, поданих на другому етапі.

5.6. Крок редукціону (вартісний розмір або відсоток).

5.7. Найменування, код за ЄДРПОУ та адреси учасників, що подали тендерні пропозиції.

6. Інформація про проведення редукціону

6.1. Мінімальна ціна всіх тендерних пропозицій, поданих на другому етапі.

6.2. Ціна обраної пропозиції - пропозиції, що відповідає вимогам замовника та має найнижчу ціну (з ПДВ) ___________ грн.

словами ____________________________ гривень.

6.3. Дата акцепту пропозиції.

6.4. Дата укладення договору про закупівлю та його вартість.

7. Інформація про переможця торгів

7.1. Найменування.

7.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

7.3. Місцезнаходження, телефон, факс.

8. Інформація про відсутність учасника - переможця процедури закупівлі в реєстрі недобросовісних учасників.

9. Інформація про наявність учасника - переможця процедури закупівлі в тематичному каталозі учасників процедур закупівель.

10. Торги відмінені або визнані такими, що не відбулися (заповнюється лише в разі відміни торгів або визнання торгів такими, що не відбулися)

10.1. Дата прийняття рішення.

10.2. Причини.

11. Кількість поданих скарг, позовів (якщо було подано принаймні 1 скаргу чи позов, - заповнюється форма-2зв (додаток 2 до форм Звітів), яка разом з копією відповіді на скаргу зберігається у замовника)

12. Інша інформація

13. Склад тендерного комітету

(зазначити прізвища, імена, по батькові та посади членів тендерного комітету)

14. Голова тендерного комітету (за рішенням тендерного комітету від ________ N___________).

1.1. Звіт складається державною мовою.

1.2. Звіт складається і обов'язково подається до відповідного органу Антимонопольного комітету України протягом 10 календарних днів з дати його затвердження разом з додатками, які є невід'ємною частиною Звіту.

Звіт про закупівлю, яка здійснювалася центральними органами державної влади, направляється до центрального апарату Антимонопольного комітету України, у всіх інших випадках Звіт направляється до територіального відділення Антимонопольного комітету України, на підвідомчій території якого зареєстрований замовник.

Перелік центральних органів влади, які направляють Звіт до центрального апарату Антимонопольного комітету України, міститься на офіційному веб-сайті Комітету (www.amc.gov.ua).

1.3. Відповідно до частини першої статті 17 Закону України "Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти" у Звіті про результати здійснення процедури закупівлі за цією формою, який зберігається замовником протягом трьох років, обов'язково зазначаються: