Система інфекційного контролю (далі - ІК) включає:

- організаційну структуру управління системою ІК;

- епідеміологічне спостереження за внутрішньолікарняними інфекціями (далі - ВЛІ);

- мікробіологічний моніторинг;

- розробку та впровадження комплексу профілактичних та протиепідемічних заходів на підставі епідеміологічного аналізу епідситуаціїї в стаціонарі;

- заходи, спрямовані на охорону здоров'я медичного персоналу;

- систему навчання медичного персоналу.

1.1. Ця Інструкція є обов'язковою для всіх закладів охорони здоров'я незалежно від їх форми власності та підпорядкування.

1.2. Відповідальність за розробку та впровадження системи ІК у стаціонарі несе головний лікар.

1.3. У відділеннях акушерського стаціонару відповідальність за впровадження системи ІК несуть завідувачі відділень.

1.4. Комісія з інфекційного контролю (далі - КІК) розробляє програму ІК та погоджує її з територіальною санітарно-епідеміологічною станцією (далі - СЕС). Результати впровадження програми щокварталу заслуховуються на засіданнях КІК та доводяться до відома співробітників стаціонару.

2.1. При проведенні епідеміологічного спостереження перевагу надають активному спостереженню, форми якого визначаються КІК.

2.2. Епідеміологічне спостереження, уключно з аналізом епідситуації в акушерському стаціонарі, здійснює госпітальний епідеміолог.

2.3. В епідеміологічному спостереженні беруть участь усі співробітники стаціонару.

2.4. Епідеміологічне спостереження за ВЛІ в акушерських стаціонарах передбачає:

- виявлення, облік і реєстрацію всіх випадків ВЛІ в породіль, новонароджених та персоналу акушерського стаціонару;

- визначення та реєстрацію факторів ризику виникнення ВЛІ;

- визначення фонового рівня захворюваності на ВЛІ;

- аналіз епідемічної ситуації в стаціонарі.

2.4.1. Виявлення, облік та реєстрація ВЛІ:

2.4.1.1. В акушерських стаціонарах забезпечується своєчасна та повна реєстрація всіх нозологічних форм ВЛІ в породіль, новонароджених, медичного персоналу.

2.4.1.2. Відповідальність за виявлення, облік та реєстрацію випадків ВЛІ несе головний лікар закладу охорони здоров'я (далі - ЗОЗ), у відділеннях - завідувачі відділень.

2.4.1.3. У стаціонарі протягом 3 років установлюється фоновий рівень захворюваності на гнійно-запальні захворювання (далі - ГЗЗ) за епідеміологічними діагнозами.

2.4.1.4. Чергові акушерка та дитяча медична сестра щоденно вносять дані щодо ознак ГЗЗ до карт епідеміологічного спостереження (додаток 1 до цієї Інструкції), які після завершення чергування передаються завідувачу відділення для вивчення та подальшої передачі госпітальному епідеміологу. Карти повинні зберігатися у відділенні протягом 1 року.

2.4.1.5. Госпітальний епідеміолог установлює епідеміологічний діагноз ВЛІ за кожним випадком окремо на підставі стандартних визначень випадку ВЛІ (додаток 2 до цієї Інструкції) з урахуванням даних, унесених до карти епідеміологічного спостереження.

Епідеміологічний діагноз уключає ознаки ГЗЗ, у тому числі доклінічні форми, тому кількість епідеміологічних діагнозів завжди буде більшою, ніж кількість випадків з клінічними проявами ВЛІ.

2.4.1.6. Кожен клінічний випадок ВЛІ реєструється відповідно до форми первинної облікової документації N 060/о "Журнал обліку інфекційних захворювань", затвердженої наказом МОЗ від 10.01.2006 N 1, зареєстрованим в Мін'юсті 08.06.2006 за N 686/12560), в акушерському стаціонарі (відділенні) з поданням екстреного повідомлення до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС).

2.4.1.7. Випадки внутрішньоутробної інфекції (далі - ВУІ) реєструються окремо на підставі критеріїв визначення ВУІ без подання екстреного повідомлення до СЕС. Строки реалізації ВУІ залежать від етіологічного фактора відповідно до клінічного протоколу.

При визначенні ВУІ слід ураховувати ризик трансмісії інфекції від матері до плода, період трансмісії інфекції від матері до плода відповідно до клінічного протоколу. Факторами ризику виникнення ВУІ є інфекційні та запальні ускладнення перебігу вагітності.

2.4.1.8. Облік та реєстрацію ГЗЗ слід здійснювати за таким примірним переліком захворювань:

у новонароджених:

- кон'юнктивіт і дакріоцистит;

- піодермія;

- флебіт пуповинної вени;

- панарицій, пароніхій;

- омфаліт;

- отит;

- імпетіго (пухирчатка), пемфігус, везикулопустульоз;

- псевдофурункульоз;

- мастит;

- ентероколіт;

- пневмонія;

- абсцес;

- флегмона;

- менінгіт, менінгоенцефаліт;

- остеомієліт;

- сепсис, септицемія;

- постін'єкційні інфекції;

- сальмонельоз;

- вірусні гепатити В, С;

- інші інфекційні захворювання;

- грип, ОРЗ;

у породіль:

- післяопераційні інфекції акушерської рани, у тому числі нагноєння і розходження швів;

- ендометрит;

- перитоніт, у т.ч. після кесарева розтину;

- сепсис;

- мастит;

- постін'єкційні інфекції;

- грип, ОРЗ;

- пневмонія;

- цистит, уретрит, пієлонефрит;

- сальмонельози;

- вірусні гепатити В , С, А;

- інші інфекційні захворювання.

Реєстрація вірусних внутрішньолікарняних інфекцій проводиться на підставі епідеміологічного аналізу випадку та результатів лабораторних досліджень.

2.4.1.9. За умови виявлення випадку ГЗЗ у новонародженого чи породіллі протягом 7 днів після виписки із стаціонару заклади охорони здоров'я (гінекологічні стаціонари, дитячі поліклініки та стаціонари, жіночі консультації, хірургічні кабінети та відділення, прозектура та ін.) повідомляють про встановлений діагноз за телефоном до акушерського стаціонару за місцем пологів та подають екстрене повідомлення до територіальної СЕС протягом 12 годин з моменту його встановлення.

Госпітальний епідеміолог виявляє причини виникнення ВЛІ та розробляє заходи з метою попередження подальшого розповсюдження інфекції.

Результати аналізу та пропозиції щодо поліпшення епідситуації в стаціонарі розглядаються на засіданні КІК і доводяться до відома всіх співробітників стаціонару.

2.4.1.10. Лікар-епідеміолог територіальної СЕС в межах повноважень аналізує повноту і якість виконання вимог, зазначених даним наказом, у разі реєстрації генералізованих форм захворювань і групових випадків, перевищення фонового рівня захворюваності на ВЛІ, а також при планових піврічних перевірках акушерських стаціонарів.

2.4.1.11. В акушерському стаціонарі, де відсутній лікар-епідеміолог, не пізніше наступного дня з моменту отримання екстреного повідомлення лікар-епідеміолог територіальної СЕС проводить епідеміологічне розслідування та дає рекомендації з локалізації і попередження подальшого розповсюдження інфекції. Співробітник пологового будинку (відділення), відповідальний за протиепідемічний режим, бере участь у розслідуванні та організовує і здійснює протиепідемічні та профілактичні заходи в акушерському стаціонарі з метою попередження подальшого розповсюдження інфекції.

2.4.1.12. В акушерському стаціонарі, де відсутній госпітальний епідеміолог, не пізніше наступного дня з моменту отримання екстреного повідомлення лікар-епідеміолог територіальної СЕС та співробітник пологового будинку (відділення), відповідальний за протиепідемічний режим, повинні провести детальне епідеміологічне розслідування щодо виявлення можливого джерела інфекції, шляхів та факторів передачі, організувати і здійснити заходи з метою попередження подальшого розповсюдження захворювання.

2.4.2. Виявлення факторів ризику виникнення ВЛІ

2.4.2.1. До факторів ризику виникнення ВЛІ в стаціонарі належать ендогенні та екзогенні фактори. Для новонароджених найбільш вагомими в розвитку ВЛІ є екзогенні фактори ризику.

2.4.2.2. Перинатальні:

- обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез матері (тривале безпліддя, екстрагенітальна патологія, самовільне переривання вагітності);

- ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання вагітності, запальні урогенітальні захворювання, гострі респіраторні захворювання, екстрагенітальна патологія);

- перинатальна персистенція цитомегаловірусу, вірусу гепатиту В, герпес-вірусу, ентеровірусів, ротавірусів в організмі матері, плода та новонародженого;

- інтра- та рання постнатальна колонізація новонародженого госпітальними штамами бактерій, що циркулюють у пологовому закладі.

2.4.2.3. Інтранатальні:

- ускладнення пологів (патологічні пологи, прееклампсія, еклампсія, акушерські втручання, кесарів розтин, гостра інтранатальна гіпоксія).

2.4.2.4. Постнатальні:

- температура в пологовому залі або в палаті спільного перебування матері та дитини нижче ніж 25 град.С;

- недотримання техніки миття та антисептики рук медичного персоналу;

- заходи реанімації та інтенсивної терапії у новонароджених (інтубація, штучна вентиляція легень, інфузійна терапія, катетеризація магістральних судин, харчування через зонд);

- передчасне народження;

- перинатальна асфіксія;

- перебування новонародженого в акушерському стаціонарі окремо від матері;

- штучне вигодовування;

- застосування катетерів, зондів, шприців багаторазового використання тощо;

- інфекційні ускладнення у породіль, післяопераційні інфекції, сепсис;

- порушення санітарно-гігієнічних вимог до режиму годування хворих і недоношених новонароджених;

- недотримання правил асептики та антисептики;

- порушення режимів дезінфекції та стерилізації;

- порушення санітарно-протиепідемічного режиму.

2.4.2.5. Екзогенні та ендогенні фактори ризику враховуються при постановці епідеміологічного діагнозу та при проведенні розрахунків захворюваності на ВЛІ і фонового рівня.

2.4.2.6. На виникнення ВЛІ, у тому числі спалаху, впливають аварійні чи інші ситуації, що сприяють контамінації мікроорганізмами абіотичних об'єктів внутрішнього середовища стаціонару.

2.4.2.7. Про виявлені аварійні ситуації, порушення водопостачання, опалювання та каналізаційної мережі персонал негайно інформує головного лікаря ЗОЗ, який організовує проведення заходів щодо негайного їх усунення та повідомляє головного державного санітарного лікаря адміністративної території.

2.4.2.8. До факторів ризику виникнення ВЛІ у медичного персоналу належать усі маніпуляції, пов'язані з можливим контактом з кров'ю та іншими біосубстратами.

2.4.3. Визначення фонового рівня захворюваності

Для об'єктивного аналізу захворюваності на ВЛІ з урахуванням епідеміологічних діагнозів установлюється фоновий рівень захворюваності на ці інфекції, який неможливо встановити без повної реєстрації всіх доклінічних та клінічних випадків ГЗЗ (додаток 3 до цієї Інструкції).

2.4.4. Епідеміологічний аналіз

2.4.4.1. Епідеміологічний аналіз проводиться з використанням описових (дескриптивних) й аналітичних методів. Пріоритетним є застосування відповідних комп'ютерних програм.

2.4.4.2. Порівняння та аналіз даних щодо захворюваності на ВЛІ проводиться госпітальним епідеміологом за стратифікованими показниками з урахуванням ендо- та екзогенних факторів ризику (кількість ВЛІ на 100 або 1000 катетероднів, днів штучної вентиляції легень, кількість ендометритів на 100 або 1000 кесаревих розтинів тощо).

2.4.4.3. Для розрахунку стратифікованих показників як чисельника використовують кількість випадків ВЛІ за епідеміологічними діагнозами.

Як знаменники:

- кількість пацієнтів, що надійшли, виписались, померли;

- кількість прооперованих пацієнтів;

- кількість пацієнтів, яким проводилися конкретні інвазійні маніпуляції, що визначають ризик виникнення ВЛІ;

- кількість днів експозиції до інвазійних процедур, що визначають ризик виникнення ВЛІ (наприклад, днів штучної вентиляції легень, катетероднів тощо).

За потреби можна використовувати інші необхідні для аналізу показники.

2.4.4.4. Оперативний (поточний) аналіз захворюваності на ВЛІ проводиться на основі даних щоденної реєстрації всіх випадків ГЗЗ за епідеміологічним діагнозом.

2.4.4.5. У ході оперативного аналізу захворюваності проводиться оцінка поточного епідемічного стану в стаціонарі для вирішення питання про благополуччя або ускладнення епідситуації, а також адекватність проведених заходів або необхідності їх посилення.

2.4.4.6. Оперативний аналіз захворюваності на ВЛІ проводиться на підставі епідеміологічного діагнозу з урахуванням:

- нозологічної форми ГЗЗ;

- терміну виникнення захворювання;

- етіології захворювання;

- видового спектру колонізуючих агентів;

- результатів бактеріологічного дослідження проб з епідемічно значущих об'єктів внутрішнього середовища стаціонару;

- ендо- та екзогенних факторів ризику;

- біологічних властивостей, у т.ч. антибіотикорезистентності штамів мікроорганізмів, які виділялися;

- кількості та асортименту антимікробних препаратів, які застосовувалися;

- складу акушерської бригади, що приймала пологи;

- дати пологів;

- дати виписки пацієнтів або переведення в інший стаціонар;

- переміщення пацієнтів у межах стаціонару (з палати в палату, з відділення у відділення);

- тривалості перебування пацієнтів у стаціонарі;

- тривалості антибіотикотерапії із зазначенням назви препаратів, дози та способу введення.

2.4.4.7. Ретроспективний аналіз захворюваності на ВЛІ новонароджених та породіль проводиться за медичною документацією шляхом визначення наступних критеріїв:

- багатолітньої (не менше 3-5 років) динаміки захворюваності, її тенденції (зростання, зниження, стабілізації);

- даних помісячного та річного рівнів захворюваності;

- порівняльної характеристики захворюваності у відділеннях;

- структури захворюваності за локалізацією патологічного процесу та етіологічного фактору;

- аналізу видового складу мікроорганізмів, якими колонізуються немовлята у відділеннях інтенсивної терапії;

- аналізу видового складу мікроорганізмів, які виділяються з епідемічно значущих об'єктів внутрішнього середовища стаціонару;

- антибіотикорезистентності виділених штамів мікроорганізмів;

- аналізу оперативних втручань у пологах і частоти ВЛІ, пов'язаних з ними;

- аналізу проведеної периопераційної антибіотикопрофілактики із зазначенням антибіотика, дози і методу його введення;

- співвідношення локальних і генералізованих форм ГЗЗ;

- захворюваності за термінами клінічних проявів (під час перебування в стаціонарі і після виписки);

- питомої ваги групових захворювань та аналізу захворюваності під час спалаху;

- аналізу летальності з урахуванням локалізації патологічного процесу та етіології;

- аналізу санітарно-епідеміологічного стану лікувального закладу.

2.4.4.8. При проведенні аналізу захворюваності новонароджених слід віддиференціювати ВЛІ від випадків реалізації внутрішньоутробної інфекції.

2.4.4.9. Після проведення ретроспективного аналізу захворюваності новонароджених та породіль визначають, ураховуючи фоновий рівень захворюваності:

- закономірності епідемічного процесу ВЛІ;

- основні джерела інфекцій;

- основні фактори передачі інфекції;

- ефективність профілактичних і протиепідемічних заходів, які проводяться в акушерському стаціонарі;

- динамічні зміни видового спектру збудників і колонізуючих агентів, а також зміни їх чутливості до антибіотиків та дезінфектантів.

2.4.4.10. Унесення корективів у вже складену систему профілактичних та протиепідемічних заходів з метою попередження і забезпечення зниження захворюваності на ВЛІ проводять у таких випадках:

- зростання частоти випадків ГЗЗ порівняно з фоновим рівнем;

- виявлення змін у співвідношенні частки дітей, колонізованих умовно-патогенними мікроорганізмами (далі - УПМ), до дітей з ГЗЗ;

- виявлення змін у спектрі домінуючих видів мікроорганізмів, що викликають ГЗЗ, колонізуючих агентів, а також змін профілю їх антибіотикорезистентності;

- зростання частоти висіву УПМ з епідемічно значущих об'єктів внутрішнього середовища стаціонару порівняно з фоновим;

- у разі превалювання в етіологічній структурі та серед колонізуючих агентів певного виду мікроорганізму;

- при виникненні спалаху ВЛІ;

- у разі реєстрації традиційних інфекцій у пацієнтів та персоналу (гострі кишкові інфекції, викликані патогенними ентеробактеріями, інфекції, що передаються повітряно-крапельним шляхом тощо);

- у разі виявлення стійкості мікроорганізмів до дезінфектантів, які застосовуються в акушерському стаціонарі;

- у разі виявлення госпітальних штамів стафілокока із стійкістю до метициліну (оксациліну) чи ванкоміцину або ентерококів із стійкістю до ванкоміцину, ентеробактерій із стійкістю до гентамицину і/або до цефалоспоринових антибіотиків III-IV поколінь, або неферментуючих бактерій із стійкістю до цефалоспоринових антибіотиків III-IV поколінь.

3.1. Мікробіологічний моніторинг здійснюється бактеріологічними лабораторіями ЗОЗ, у разі їх відсутності - бактеріологічними лабораторіями територіальних СЕС.

3.2. Відповідальним за організацію та здійснення мікробіологічного моніторингу в акушерському стаціонарі є головний лікар.

3.3. У відділеннях стаціонару відповідальними за збір та своєчасну доставку матеріалу для бактеріологічних досліджень є завідувачі відділеннями та старші медичні сестри.

3.4. Дані мікробіологічного моніторингу (видовий спектр збудників ВЛІ, колонізуючих агентів, антибіотикорезистентність та її профілі із зазначенням діаметрів зон затримки росту виділених мікроорганізмів навколо дисків з антибіотиками) збираються і аналізуються госпітальним епідеміологом, щомісяця розглядаються на засіданні КІК і доводяться до відома всіх співробітників стаціонару.

3.5. Перелік показань та обсяг мікробіологічних досліджень в стаціонарі визначаються КІК на підставі результатів епідеміологічного аналізу та затверджуються керівником ЗОЗ за погодженням СЕС.

3.6. Зразки біологічного матеріалу та проби з об'єктів внутрішнього середовища стаціонару відбираються одразу після виявлення ознак запального процесу відповідно до алгоритмів, які розробляються у стаціонарі спільно з бактеріологом, розглядаються на засіданні КІК і затверджуються головним лікарем (додаток 4 до цієї Інструкції).

3.7. Одним з основних компонентів мікробіологічного моніторингу є постійне стеження за етіологічною структурою усіх нозологічних форм ГЗЗ новонароджених і породіль. Дослідженню підлягає біологічний матеріал від пацієнтів, в т.ч. з підозрою на ВЛІ.

3.8. У відділеннях інтенсивної терапії новонароджені можуть колонізуватися госпітальними штамами УПМ. В цьому випадку діти є джерелом інфекції для інших пацієнтів, а також контамінації об'єктів внутрішнього середовища стаціонару.

Тому у новонароджених без ознак інфекції, які перебувають у палатах інтенсивної терапії, проводиться дослідження біологічного матеріалу з метою стеження за видовим складом та антибіотикорезистентністю мікроорганізмів, які колонізують різні біотопи новонароджених.

Для бактеріологічного дослідження відбираються фекалії, матеріал із зіву, шлункового вмісту (у разі зондового харчування), вмісту трахеї та змив із внутрішньої поверхні інтубаційної трубки (у разі проведення штучної вентиляції легень) в першу добу при поступленні, на 3, 7 добу життя і далі щотижнево.

3.9. Встановлення патологічної колонізації УПМ (виділення однотипних видів УПМ з різного біологічного матеріалу, порушення у співвідношенні облігатної та транзиторної мікрофлори, виділення не характерного для обстежуваного біотопу УПМ, високий кількісний вміст УПМ) не може бути причиною затримки новонародженого в акушерському стаціонарі. Критерії кількісного вмісту УПМ в різному біологічному матеріалі наведені в додатку 5 до цієї Інструкції.

3.10. Поточний бакконтроль дотримання санітарно-протиепідемічного режиму в акушерському стаціонарі здійснюється з частотою, яка визначається КІК у залежності від епідситуації в стаціонарі, але не менше 1 разу на місяць.

Мінімальний перелік мікроорганізмів, що підлягають визначенню: коагулазопозитивні стафілококи, представники родини Enterobacteriaceae, неферментуючі грамнегативні бактерії, дріжджоподібні гриби роду Candida.

3.11. Обсяг і перелік епідемічно значущих об'єктів внутрішнього середовища стаціонару визначається КІК у залежності від лікувально-діагностичного процесу у відділеннях, але щонайменше він включає: змиви з частин апаратів штучного дихання (дихальні маски, насадки, шланги кисневої підводки, маска мішка Амбу, маска та шланг наркозного апарата, крім одноразового використання), воду із зволожувачів, конденсат дихальних контурів, руки медичного персоналу безпосередньо перед початком виконання маніпуляції, молочні суміші у разі їх використання.

3.12. Мікробіологічний контроль стерильності проводиться у ЗОЗ 1 раз на місяць, територіальними СЕС або дезінфекційними станціями 1 раз в квартал.

3.13. Мікробіологічне дослідження матеріалів та інструментів одноразового використання здійснюється лише у разі підозри на їх причетність до виникнення ВЛІ.

3.14. Дослідженню на стерильність підлягають лише епідемічно значущі об'єкти внутрішнього середовища стаціонару:

- лікарські форми, які готуються в аптеках ЗОЗ;

- посуд для годування новонароджених;

- матеріал для перев'язування;

- матеріали для операційних в стерильних біксах;

- хірургічний інструментарій з накритого стерильного столу;

- анестезіологічний інструментарій;

- інші вироби медичного призначення після стерилізації.

3.15. У випадку ускладнення епідемічної ситуації перелік об'єктів, які підлягають санітарно-мікробіологічному дослідженню, може бути розширений.

3.16. У залежності від виду виділеного збудника або колонізуючого агента проводять визначення його чутливості до антибіотиків.

3.17. Для аналізу етіологічної структури та антибіотикорезистентності штамів мікроорганізмів, які виділяються, рекомендовано використання комп'ютерної програми WHONET, розробленої Всесвітньою організацією охорони здоров'я з метою моніторингу за цими та іншими критеріями.

3.18. Госпітальним епідеміологом щомісячно на підставі результатів мікробіологічного моніторингу у кожному відділенні визначається етіологічна структура ВЛІ; видовий спектр УПМ, які колонізують новонароджених (відділення інтенсивної терапії); мікроорганізмів, які контамінують епідемічно значущі об'єкти внутрішнього середовища акушерського стаціонару, антибіотикорезистентність виділених мікроорганізмів та її профілі (додаток 5 до цієї Інструкції).

3.19. За результатами мікробіологічного моніторингу КІК розробляє рекомендації щодо визначення препаратів для проведення емпіричної антибіотикотерапії та периопераційної антибіотикопрофілактики.

Для проведення периопераційної антибіотикопрофілактики, емпіричної антибіотикотерапії не можуть застосовуватися препарати, до яких виявилося стійкими 25% і більше штамів мікроорганізмів - збудників ГЗЗ.

3.20. При виділенні з біологічного матеріалу та об'єктів внутрішнього середовища стаціонару штамів одного виду мікроорганізму, які мають ідентичні за діаметрами зони затримки росту мікроорганізмів навколо дисків з аналогічними антибіотиками, профілі антибіотикорезистентності, вирішується питання про формування госпітального штаму. Одночасно проводиться епідеміологічне типування виділених штамів (серо-, біо- , фаго- та за можливістю - генотипування).

3.21. Для визначення етіологічної структури ВЛІ новонароджених та породіль, які виникли після виписки із стаціонару, враховуються результати лабораторних досліджень, які надходять від дитячих поліклінік, лікарень, жіночих консультацій, гінекологічних та хірургічних стаціонарів, прозектури та інших ЗОЗ.

3.22. У разі ідентичності видової належності та біологічних властивостей виділених від пацієнтів та циркулюючих у цьому стаціонарі штамів мікроорганізмів вирішується питання про екзогенне внутрішньолікарняне інфікування пацієнтів.

4.1. Профілактика ВЛІ у новонароджених та породіль включає впровадження ефективних акушерських технологій, заснованих на даних науково-доказової медицини, ведення пологів і післяпологового періоду, грудного вигодовування новонароджених, принципів інфекційного контролю, використання епідемічно безпечних алгоритмів виконання медичних маніпуляцій.

4.1.1. Нормальні пологи визначаються як чиста (не стерильна) процедура:

- перед прийомом пологів акушерка миє руки, надягає на чистий робочий одяг продезінфікований гумовий фартух, чистий халат, маску, окуляри (щиток), шапочку, проводить гігієнічну антисептику рук, надягає стерильні гумові рукавички;

- рекомендується присутність на пологах партнера або родичів за бажанням жінки;

- для роділлі, а також для партнера у пологах, присутнього на пологах, дозволяється використання чистого домашнього одягу, домашньої постільної білизни;

- до профілактичних та протиепідемічних заходів належить дотримання вимог ведення пологів, післяпологового періоду та догляду за новонародженим клінічних протоколів, затверджених наказами МОЗ;

- використання стерильного інструментарію та перев'язувального матеріалу для пологів.

4.1.2. Профілактика гіпотермії новонароджених є найважливішою умовою профілактики інфекційних ускладнень у них. Для дотримання теплового ланцюжка необхідно забезпечення таких вимог:

- в індивідуальному пологовому залі, пологових, сімейних пологових палатах, операційній повітря повинно бути чистим і теплим, без протягів. Оптимальна температура навколишнього середовища 25 град.С, при передчасних пологах - 28 град.С;

- за умови задовільного стану плода при народженні, відразу після пологів (до перетинання пуповини) акушерка викладає дитину на живіт матері, обсушує тіло та голову новонародженого стерильною, сухою або чистою випрасуваною домашньою, попередньо підігрітою пелюшкою;

- з метою колонізації новонародженого материнською мікрофлорою контакт "шкіра до шкіри" проводиться у пологовій/сімейній палаті (залі) не менше 2 годин за умови задовільного стану матері і дитини, після висушування акушерка одягає на дитину чисті шапочку і шкарпетки та вкриває дитину сухою, попередньо підігрітою чистою пелюшкою і ковдрою;

- вимірювання температури тіла новонародженого в акселярній ділянці продезінфікованим електронним термометром через 30 хвилин після народження;

- профілактику офтальмії проводять із застосуванням рекомендованих препаратів із антибіотиками з дотриманням правил асептики та антисептики. Перевага надається використанню індивідуальних туб;

- накладання виключно одноразової стерильної клеми (при цьому обробка культі пуповини антисептиками або антибіотиками не проводиться), вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітки, зважування дитини, первинний лікарський огляд проводять у пологовій/сімейній палаті (залі) на зігрітому сповивальному столі через 2 години;

- у разі ведення пологів в індивідуальному пологовому залі новонародженого разом з матір'ю переводять до індивідуальної післяпологової палати спільного перебування матері і дитини з дотриманням теплового ланцюжка;

- при переведенні дитини до іншого відділення (палати) необхідно забезпечити умови транспортування, які виключають виникнення гіпотермії;

- при проведенні операції кесаревого розтину новонароджений може викладатися на груди до батька (за умови його згоди та підготовленості до пологів, що сприяє колонізації новонародженого мікрофлорою родини і профілактиці колонізації новонародженого внутрішньолікарняною мікрофлорою) з наступною обробкою за загальними правилами. Транспортується новонароджений вкритим теплою ковдрою у кувезі або дитячому ліжечку разом з мамою до відділення інтенсивної терапії для їх спільного перебування (реанімаційного відділення за наявності умов перебування однієї пари мати-дитина, наявності умивальника для підмивання дитини, сповивального столу) або, якщо немає протипоказань, - до палати спільного перебування матері і дитини;

- грудне вигодовування новонароджених за виключенням випадків протипоказань, встановлених діючими нормативними актами. Дитину, народжену шляхом операції кесаревого розтину, на її вимогу прикладає до грудей матері акушерка або медична сестра, що сприяє профілактиці інфекційних ускладнень післяпологового періоду, а також прискоренню періоду одужання та адаптації породіллі після операції. Такий підхід сприяє колонізації новонародженого мікрофлорою матері і профілактиці ВЛІ;

- проведення реанімації новонародженого в теплих умовах.

4.1.3. Мінімізація методів інвазивного втручання дозволяє значно знизити ризик внутрішньолікарняного інфікування як пацієнтів, так і медперсоналу. З цією метою дотримуються таких вимог:

- гоління волосся на лобку вагітної, випорожнюючі клізми рутинно не застосовуються;

- кількість внутрішніх акушерських досліджень повинна бути оптимально обмеженою згідно з партограмою;

- обмеження показань для медикаментозного знеболювання, чому сприяють партнерські пологи;

- кесарів розтин за показаннями відповідно до клінічного протоколу;

- слиз з ротової порожнини новонародженого відразу після народження видаляється лише за необхідності одноразовими стерильною грушею або катетером з електровідсмоктувачем;

- перевірка прохідності стравоходу у здорових новонароджених рутинно не проводиться;

- катетеризація сечового міхура породіллі проводиться лише за показаннями;

- обробка швів на промежині спеціальними розчинами не проводиться, достатньо дотримання жінкою правил особистої гігієни;

- виконання вимог клінічних протоколів проведення лікувально-діагностичних процедур.

4.1.4. Профілактика інфекцій при хірургічному втручанні включає:

- адекватне лікування соматичних і інфекційних захворювань на допологовому етапі;

- присутність в операційній лише персоналу, який задіяний у проведенні операції, а також у разі необхідності присутність осіб з навчальною метою;

- оптимізація показань до операції відповідно до клінічних протоколів;

- оптимізація терміну перебування вагітної в стаціонарі перед плановим оперативним втручанням;

- гоління волосся на лобку здійснюють за необхідності перед початком операції станком одноразового використання;

- проведення периопераційної антибіотикопрофілактики. У разі виникнення у пацієнтки ГЗЗ антибіотики, які використовувалися для периопераційної антибіотикопрофілактики, не застосовують для лікування;

- суворе дотримання правил і техніки хірургічної обробки рук медичного персоналу, використання стерильних гумових рукавичок;

- використання стерильної одноразової операційної білизни та стерильного одягу персоналу;

- адекватна обробка антисептиками операційного поля;

- дотримання режиму стерилізації хірургічного інструментарію;

- застосування стерильного перев'язувального матеріалу, стерильного сучасного шовного матеріалу одноразового використання;

- застосування оптимальних акушерських технологій;

- оптимізація показань до дренування черевної порожнини. Дренаж вводять через окремий розріз (не через операційну рану);

- зміна пов'язки в післяопераційному періоді тільки в разі її намокання або забруднення. При цьому дотримуються всіх правил асептики та антисептики, а також технології перев'язок;

- дотримання протоколів ведення лікувально-профілактичних процедур.

4.1.5. Профілактика маститів у породіль та формування нормальної мікрофлори кишечника новонародженого здійснюється шляхом активної підтримки правил грудного вигодовування.

4.1.6. За умови перебування дитини у відділенні (палаті) інтенсивної терапії (окремо від матері) її годування здійснюють грудним материнським молоком із стерильних чашечки, ріжка, ложечки або через зонд одноразового використання. Матері дозволяється відвідувати дитину або перебувати разом з нею та здійснювати можливі види догляду за нею для психологічної підтримки одужування новонародженого.

4.1.7. Одним з найважливіших факторів попередження виникнення ВЛІ є індивідуально спільне перебування матері і дитини (мати-дитина в окремій палаті), а також мінімальне втручання медперсоналу в процес догляду за новонародженим. Якщо жінка не може самостійно доглядати дитину, їй можуть допомагати члени родини, медичний персонал. Дотримання правил гігієни рук є обов'язковим.

Абсолютними протипоказаннями для спільного перебування матері та новонародженого є відкрита форма туберкульозу та психічні захворювання матері.

Медична сестра післяпологового відділення навчає матір та членів родини, які здійснюють догляд за новонародженим, елементам догляду, техніці миття рук, а також контролює їх виконання.

4.2. Профілактика ВЛІ новонароджених у відділенні інтенсивної терапії включає:

- залучення матері або членів родини до догляду та годування дитини;

- дотримання епідемічно безпечних алгоритмів проведення медичних маніпуляцій;

- адекватна дезінфекція і стерилізація інструментарію;

- адекватна згідно з рекомендаціями виробника дезінфекція обладнання для інтенсивної терапії новонароджених;

- дотримання методики обробки рук медичного персоналу та пацієнтів, використання медичних рукавичок (додаток 6 до цієї Інструкції);

- оптимізація показань до застосування штучної вентиляції легень, внутрішньосудинних, сечових, шлункових катетерів та інших методів інвазивного втручання;

- своєчасна постановка епідеміологічного та клінічного діагнозів;

- адекватна терапія основного захворювання;

- раціональне застосування антибіотиків;

- належний сестринський догляд;

- дотримання рекомендованих клінічних протоколів проведення лікувально-діагностичних процедур;

- використання одноразових стерильних інтубаційних трубок, пуповинних і сечових катетерів та катетерів для відсмоктування слизу;

- своєчасність переведення хворих дітей до спеціалізованих стаціонарів. Новонароджені з інфекційними, гнійно-запальними захворюваннями, з підозрою на хірургічну патологію, що потребує невідкладної допомоги, переводяться до спеціалізованих дитячих стаціонарів відразу після встановлення діагнозу.

4.3. Термін виписки з акушерського стаціонару при ускладнених пологах визначається станом здоров'я матері та дитини. Виписка проводиться з пуповинним залишком у новонародженого.

4.4. Профілактика передачі ВІЛ, вірусів гепатитів В та С від інфікованої матері до дитини проводиться згідно з діючими нормативними актами.

4.4.1. Методи профілактики передачі вірусу гепатиту С (далі - ВГС) від інфікованої матері до дитини суттєво не відрізняються від методів, що використовують для попередження передачі ВІЛ. Знижують ризик народження інфікованої дитини планова повноцінна медикаментозна профілактика, ведення пологів за клінічним протоколом, зменшення кількості інвазивних процедур під час пологів.

4.4.3. Наявність у матері тільки антитіл до ВГС не є фактором ризику щодо інфікування дитини для проведення додаткових заходів (наприклад, кесарева розтину), у таких випадках необхідно визначати вірусне навантаження. Діти, народжені від інфікованих ВГС матерів, підлягають диспансерному нагляду та обстеженню на наявність анти-HCV у віці 12 та 18 місяців.

Профілактика ВЛІ в значній мірі залежить від дотримання правил і техніки миття та антисептики рук як медичним персоналом, так і породіллею та членами її родини, які доглядають за дитиною, дотримання універсальних заходів безпеки, а також норм і правил санітарно-протиепідемічного режиму.

5.1. У приймальному відділенні нагадують жінці та партнеру в пологах про необхідність дотримання сучасних підходів до пологів (партнерські пологи виконують не спостережну функцію, а психологічну підтримку роділлі, породіллі та новонародженого), переваги грудного вигодування. У відділенні розміщують яскраві інформаційні матеріали.

5.1.1. У приймальному відділенні створюють умови для переодягання жінки на пологи, а також збору та зберігання одягу. Вагітна одягає чистий домашній одяг та взуття. В акушерських стаціонарах дозволяється користуватися дитячими підгузниками і жіночими гігієнічними пакетами промислового виробництва.

За відсутності домашнього одягу вагітну забезпечують рушником, чистою натільною білизною, халатом, взуттям, яке піддається дезінфекції (відповідно до підпункту 5.4.8 цієї Інструкції). Під час прийому вагітної акушерка працює в одноразових рукавичках.

5.1.2. Партнер на пологи переодягається в чистий домашній одяг та змінне взуття. Можливо застосування халатів, бахіл одноразового використання.

5.1.3. Персонал приймального відділення візуально оцінює придатність домашньої білизни та одягу для жінки, новонародженого і партнера для використання під час пологів, післяпологового перебування.

5.1.4. Після опитування вагітної жінки або роділлі акушерка вимірює їй температуру тіла, вагу, оглядає шкіру та зів на наявність запалення, волосся на голові на наявність педикульозу.

Огляд вагітної здійснюють на тапчані, застеленому клейонкою та індивідуальною (лікарняною чи особистою) пелюшкою. Після огляду кожної жінки пелюшку замінюють, а клейонку знезаражують. Термометри та одноразові шпателі після використання занурюють у ємкості з дезрозчином. Поверхні після контакту з кожною пацієнткою обробляють дезінфекційними засобами, призначеними для обробки поверхонь.

5.1.5. Усі пацієнтки приймають душ, використовуючи індивідуальні: мило, мочалку, рушник.

5.1.6. При виявленні педикульозу застосовують протипедикульозні засоби, що зареєстровані в Україні.

5.1.7. Роділь із відділення патології вагітності переводять для пологів безпосередньо до індивідуальної/сімейної пологової палати, залу, операційної.

5.2. Прибирання приміщень

5.2.1. Вологе прибирання приміщень акушерського стаціонару проводиться за необхідності, але не менше 2 разів на добу, з них 1 раз із застосуванням миючих засобів. Замість кварцювання приміщень проводиться їх провітрювання.

5.2.2. Індивідуальні/сімейні пологові палати, зали, післяпологові палати, палати окремого перебування роділь та породіль з інфекційними захворюваннями після виписки або переведення пацієнтів до інших стаціонарів прибираються за типом заключної дезінфекції з наступним провітрюванням. Штори, занавіси, штучні квіти, плакати, якщо вони не забруднені біологічною рідиною, дезінфекції не підлягають. Їх обробку проводять за необхідністю.

5.2.3. Після кожної операції проводиться прибирання за типом заключної дезінфекції з наступним провітрюванням. Генеральне прибирання операційних та маніпуляційних проводиться згідно з графіком, затвердженим завідувачем відділення (не рідше 1 разу на 7 днів).

5.2.4. Інвентар для прибирання (відра, тази, ганчірки) після обробки приміщення ретельно вимивають з використанням мийних засобів, виполіскують і висушують. Палати для госпіталізації роділь та породіль з інфекційними захворюваннями мають прибиратися окремими комплектами інвентарю з застосуванням деззасобів, які можна використовувати в присутності пацієнтів.

5.2.5. У кожному відділенні достатньо мати два комплекти інвентарю для прибирання: окремо для прибирання санітарних кімнат, окремо для інших приміщень відділення. Інвентар для прибирання зберігають в санітарній кімнаті кожного відділення.

Пріоритетним є використання сучасних приладів (комплектів-візочків) для прибирання з дозованим застосуванням мийних засобів.

5.3. Збір, дезінфекція, передстерилізаційна очистка інструментарію, стерилізація

5.3.1. У стаціонарі розробляються і затверджуються головним лікарем епідемічно безпечні алгоритми збору та видалення з відділень медичних відходів, в тому числі потенційно інфікованих: матеріали і інструменти, забруднені виділеннями, в т.ч. кров'ю, виділення пацієнтів, патологоанатомічні відходи, операційні відходи (органи, тканини і т.п.), всі відходи від пацієнтів з інфекційними захворюваннями (у т.ч. харчові).

Правила поводження з відходами та навчання медичного персоналу з цих питань мають бути включені до програм з ІК кожного стаціонару, відповідальний за виконання цих заходів має бути членом КІК. Після маніпуляції вироби медичного призначення негайно занурюють у дезінфекційний розчин.

Передстерилізаційне очищення виробів медичного призначення проводиться у централізованому стерилізаційному відділенні, за його відсутності - у приміщенні, де проводиться дезінфекція обладнання.

5.3.2. Забороняється тримати ємкості з дезрозчином у приміщеннях, де постійно перебувають пацієнти. Ємкості з дезрозчином ввозять на візках безпосередньо перед виконанням маніпуляцій.

5.3.3. У маніпуляційних необхідно мати медичні ємкості (із решітками всередині) з дезрозчином для:

- замочування інструментів багаторазового використання;

- замочування м'якого інвентарю, перев'язувального матеріалу та гумових рукавичок, шприців, систем для переливання крові та розчинів, гострого та ріжучого інструментарію одноразового використання.

5.3.4. Дезінфекцію, передстерилізаційну очистку медичного інструментарію та обладнання проводять у спеціально виділеному приміщенні, обладнаному відповідно до вимог безпеки умов праці та розроблених епідемічно безпечних алгоритмів проведення даної процедури.

Використовують засоби, зареєстровані в Україні. Їх застосовують згідно з регламентом і інструкцією по експлуатації відповідного обладнання.

5.3.5. Медперсонал, який проводить дезінфекцію, передстерилізаційну очистку інструментарію та обладнання, використовує засоби індивідуального захисту. Працює в захисному одязі, в тому числі у фартусі із водонепроникаючого матеріалу, побутових рукавичках, шапочці, масці, захисних окулярах (щитках), взутті, яке не пропускає воду. Пересування в цих засобах захисту по відділеннях акушерського стаціонару забороняється.

5.3.6. Контроль якості процесу стерилізації у стаціонарі проводиться постійно з використанням тестів промислового виготовлення, зареєстрованих в Україні, які дозволяють контролювати температуру, експозицію, тиск та ефективність стерилізації.

5.4. Порядок збору використаної білизни, обробки транспорту, зберігання чистої білизни:

5.4.1. Використана домашня білизна роділлі і новонародженого віддається додому без попереднього знезараження у поліетиленових пакетах.

5.4.2. Використану лікарняну білизну збирають в поліетиленовий або прогумований мішок і виносять в окрему кімнату для використаної білизни.

Використану лікарняну білизну негайно видаляють із відділення для сортування до спеціально виділеного приміщення поза функціональними підрозділами акушерського стаціонару.

5.4.3. Сортування використаної лікарняної білизни проводять у захисному одязі, гумових рукавичках, гумовому фартусі, шапочці, масці, взутті, яке піддається дезінфекції. Білизну після сортування складають у бавовняний мішок, який розміщують у гумовий або поліетиленовий одноразовий мішок і у такому вигляді доставляють до пральні.

5.4.4. Після передачі білизни до пральні у приміщенні проводиться прибирання із використанням дезінфекційних засобів. Проводиться дезінфекція фартуха та взуття. Гумові рукавички після дезінфекції видаляються із стаціонару за загальною схемою.

5.4.5. Гумові або поліетиленові одноразові мішки, в яких доставлялася брудна білизна, підлягають дезінфекції шляхом занурення у дезрозчин.

5.4.6. У пральні пологового будинку слід виділити окремі ємкості для замочування у дезрозчинах і окрему пральну машину для прання білизни новонароджених та породіль. Білизну акушерського стаціонару необхідно прати окремо від білизни інших відділень багатопрофільної лікарні. У комунальній пральні прання білизни акушерського стаціонару необхідно здійснювати у спеціально виділені дні або в окремій машині.

Потоки чистої і брудної білизни під час обробки та прання не повинні перехрещуватись.

5.4.7. Випрану, висушену, випрасувану білизну складають у випраний і прокип'ячений тканинний мішок, який розміщують в клейончастий або прогумований мішок. У відділення білизна потрапляє у внутрішньому мішку, із якого її витягають і розміщують на спеціальних стелажах в кімнаті для зберігання чистої білизни. Використані мішки передають у приміщення для сортування брудної білизни.

5.4.8. Випрану лікарняну натільну білизну для роділь і породіль, лікарняну білизну для новонароджених комплектують в індивідуальні пакети і стерилізують. Після стерилізації білизна має бути сухою. Індивідуальні пакети розглядають не як "стерильні", а як "простерилізовані" (чисті).

5.4.9. Перед отриманням і видачею чистої білизни сестра-господарка миє руки теплою водою з милом, одягає чистий халат.

5.4.10. Подушки, ковдри, матраци, обшиті клейонкою, в разі її цілісності, обробляються деззасобами, не обшиті клейонкою - знезаражуються в дезінфекційній камері.

5.4.11. Прання робочого одягу медичного персоналу акушерського стаціонару здійснюють при температурі 90 град.С (можна використовувати у стаціонарі побутові автоматичні пральні машини). Після цього проводиться його праска.

6.1. Відповідальність за наявність умов та здійснення заходів щодо охорони здоров'я медичного персоналу несе головний лікар стаціонару.

6.2. При прийомі на роботу медичний персонал інформується про фактори ризику при виконанні своїх професійних обов'язків, дотримання правил попередження професійних захворювань. У подальшому не менш 1 разу на 6 місяців весь медичний персонал повинен проходити інструктаж з питань профілактики ВЛІ у медперсоналу та безпеки праці, 1 раз на місяць - навчання за розробленою у стаціонарі програмою.

6.3. В акушерському стаціонарі розробляється програма охорони здоров'я медичного персоналу, яка має визначити критерії щодо профілактики професійного зараження, методи виявлення та реєстрації випадків професійних захворювань, підходи щодо їх запобігання, критерії відсторонення від роботи або обмеження професійної діяльності.

6.4. Проводиться скринінг медичного персоналу на наявність захворювань за таким порядком (лікарів, медичних сестер, акушерок, молодшого медичного персоналу):

6.5. При виникненні спалаху ВЛІ обстеження медичного персоналу проводиться у залежності від етіологічного фактора ВЛІ (відповідно до пункту 11 Порядку розслідування та ліквідації спалаху внутрішньолікарняних інфекцій серед роділь, породіль та новонароджених в акушерських стаціонарах, затвердженого наказом МОЗ від 10.05.2007 N 234)

6.5.1. У разі підвищення рівня захворюваності, етіологічним чинником якої є S.aureus, або при виникненні спалаху, викликаного S.aureus, медичний персонал обстежується на носійство стафілококу. У разі виділення штаму стафілококу, який ідентичний за біологічними властивостями, в тому числі профілями антибіотикорезистентності, із збудником інфекції, медичний працівник повинен бути адекватно пролікований (препаратами на основі мупіроцину за повною схемою).

6.5.2. У разі виділення з носоглотки обстежених безсимптомного носія штаму S.aureus, який має стійкість до метициліну, працівник повинен бути адекватно пролікований антибактеріальними препаратами (препаратами на основі мупіроцину , який застосовується місцево за скороченою схемою).

6.6. Планове обстеження на наявність HBsAg щепленого проти гепатиту В медичного персоналу не проводиться.

6.7. Персонал акушерських стаціонарів, як і інші медичні працівники, є групою ризику щодо інфікування збудниками, які передаються через кров. З метою запобігання професійним зараженням різними патогенами (віруси гепатитів В, С, D, ВІЛ та ін.) під час прийому пологів або проведення медичних маніпуляцій, які пов'язані з контактами з кров'ю або іншими біосубстратами організму пацієнта, персонал дотримується універсальних заходів безпеки.

Кожного пацієнта, незалежно від діагнозу, розглядають як потенційне джерело збудників інфекцій, в тому числі, що передаються через кров.

6.8. Профілактика професійних заражень передбачає використання універсальних заходів безпеки при проведенні інвазивних процедур, імунізацію та післяконтактну профілактику.

6.9. Універсальні заходи безпеки передбачають:

- використання індивідуальних засобів захисту (халати, шапочки, гумові рукавички, маски, окуляри, або захисні екрани, взуття, що піддається дезінфекції) під час проведення усіх медичних маніпуляцій, які пов'язані з контактом з кров'ю або іншими біологічними рідинами пацієнтів;

- дотримання правил безпеки при роботі, зборі, дезінфекції, предстерилізаційній очистці або видаленні з відділення гострого та ріжучого медичного інструментарію;

- дотримання правил і техніки миття та антисептики рук.

6.10. Персонал щоденно перед початком роботи одягає робочий чистий одяг (халат або костюм, взуття, що піддається дезінфекції).

6.11. Будь-яке ушкодження шкіри, слизових оболонок медперсоналу, потрапляння на них біосубстратів пацієнтів кваліфікується як можливий контакт з матеріалом, який містить небезпечний інфекційний агент.

При попаданні на рану або ушкоджену шкіру крові або інших біосубстратів її промивають водою з милом. Якщо укол голкою або поріз супроводжується кровотечею, її не зупиняють протягом декількох секунд, після чого рану промивають водою з милом, висушують паперовим рушником.

6.12. За умови, якщо медичний працівник, щеплений проти гепатиту В, визначають титр захисних антитіл. Показник менше 10 МО/л свідчить про необхідність введення бустерної дози вакцини.

6.13. Якщо імунізація медичного працівника проти гепатиту В раніше не проводилась, необхідно терміново (не пізніше 24 годин) ввести першу дозу вакцини та специфічний імуноглобулін (ін'єкції проводяться в різні ділянки тіла). Друга та третя дози вакцини вводяться через 1 та 6 місяців після першої. При відсутності специфічного імуноглобуліну рекомендується проводити щеплення за схемою 0-1-2 місяці, через 12 місяців вводять бустерну дозу вакцини.

6.14. У випадку професійної аварії, яка мала місце під час роботи з ВІЛ-інфікованим або біоматеріалом від ВІЛ-інфікованого, проводиться екстрена післяконтактна профілактика згідно з чинними нормативними актами.

6.15. У кожному структурному підрозділі акушерського стаціонару необхідно вести форму облікової звітності N 108-о "Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом", затверджену наказом МОЗ від 25.05.2000 N 120, зареєстрованим у Мін'юсті 14.11.2000 за N 819/5040.

(1) Відмічайте тільки в той день, коли це трапилось, і тільки тоді, коли це відбулося спонтанно, без втручань хірурга.

(2) Абсцесс швів - мінімальне запалення або виділення, обмежене пенктами проникнення шовного матеріалу.