|
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|
Форма первинної облікової документації
№ 140-5/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України |
|
|
|
|
|
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма |
|
|
|
|
|
Код за ЄДРПОУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕДИЧНА КАРТА
огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров’я |
|
Прізвище
________________________________________________
Ім’я, по батькові
________________________________________________
Рік народження
________________________________________________
Місце проживання
________________________________________________
Професія, посада
________________________________________________
Професія, посада, категорія працюючих
згідно з наказом МОЗ України від 23 липня 2002 року № 280
______________
__________________________________________________________________
Черговий медичний огляд призначено на
"___"______________20__ року |
|