--------------------------------------------- ЗАТВЕРДЖЕНО

| | | | | | | | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| Наказ МОЗ України

--------------------------------------------- 02.06.2009 N 378

ЗВІТНІСТЬ

----------------------------------------------

| Подають | Терміни подання |

|------------------------+-------------------|

|Амбулаторно-поліклінічні|5 липня і | Форма N 70

|заклади (підрозділи), |5 січня | (піврічна)

|які надають медичну | |

|допомогу дітям та | | ЗАТВЕРДЖЕНО

|дорослим, пологові | | Наказ МОЗ України

|будинки, будинки дитини,| | 02.06.2009 N 378

|фельдшерсько-акушерські | |

|пункти незалежно від | | за погодженням

|підпорядкування - СЕС | | з Держкомстатом

|сільських районів, | | України

|районів міст з районним | |

|поділом та СЕС міст без | |

|районного поділу | |

|СЕС районів міст з |7 липня і |

|районним поділом - |8 січня |

|міській СЕС | |

|СЕС сільських районів та|10 липня і |

|міські СЕС (крім міст |10 січня |

|Києва і Севастополя) | |

|зведений звіт - СЕС | |

|Автономної Республіки | |

|Крим, обласній СЕС | |

|СЕС Автономної |25 липня, |

|Республіки Крим, |в строки, |

|обласні, Київська і |установлені |

|Севастопольська міські |наказом МОЗ України|

|СЕС зведений звіт - | |

|Центральній СЕС МОЗ | |

|України та Головним | |

|управлінням статистики в| |

|Автономній Республіці | |

|Крим, областях, місті | |

|Києві, Управлінню | |

|статистики в місті | |

|Севастополі | |

|Центральна СЕС МОЗ |17 серпня і |

|України зведений звіт по|17 березня |

|Україні та регіонах - | |

|Міністерству охорони | |

|здоров'я України, | |

|Держкомстату України | |

----------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------

|Респондент: |

|Найменування: __________________________________________________|

|Місцезнаходження: _______________________________________________|

| (поштовий індекс, |

|_________________________________________________________________|

| область/Автономна Республіка Крим, район, |

| |

|_________________________________________________________________|

| населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, |

| |

|_________________________________________________________________|

| N будинку/корпусу, N квартири/офісу) |

-------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------

| Вакцина | N | Кількість осіб | Вакцина | N | Кількість осіб |

| |рядка|-------------------| |рядка|-------------------|

| | | що | яким | | | що | яким |

| | |підлягали|проведено| | |підлягали|проведено|

| | |щепленню |щеплення | | |щепленню |щеплення |

| | | | | | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

| А | Б | 1 | 2 | А | Б | 1 | 2 |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|БЦЖ | | х | х |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х |

| | | | |ГЕПАТИТУ В | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|БЦЖ (до | 1 | | |Гепатит В-1 | 37 | | |

|1 року) | | | |(до 1 року) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|в т.ч. БЦЖ | 2 | х | |в т.ч. | 38 | х | |

|(0-5 днів) | | | |Гепатит В-1 | | | |

| | | | |(0-24 години) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|БЦЖ (старші | 3 | | |Гепатит В-1 | 39 | х | |

|року) | | | |(1 р. і | | | |

| | | | |старші) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|БЦЖ-2 | 4 | | |Гепатит В-2 | 40 | х | |

|(7 років і | | | |(до року) | | | |

|старші) | | | | | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|БЦЖ-3 | 5 | | |Гепатит В-2 | 41 | х | |

|(14 років і | | | |(1 р. і | | | |

|старші) | | | |старші) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ/ОПВ | | х | х |Гепатит В-3 | 42 | | |

| | | | |(до року) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-1 (до | 6 | х | |Гепатит В-3 | 43 | | |

|року) | | | |(1 р. і | | | |

| | | | |старші) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ОПВ-1 (до | 7 | х | |Гепатит В-1 | 44 | х | |

|року) | | | |(інші) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-1 (1 р. і| 8 | х | |Гепатит В-2 | 45 | х | |

|старші) | | | |(інші) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ОПВ-1 (1 р. і| 9 | х | |Гепатит В-3 | 46 | х | |

|старші) | | | |(інші) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-2 (до | 10 | х | |Гепатит В-4 | 47 | х | |

|року) | | | |(ревакцинація)| | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ОПВ-2 (до | 11 | х | |АКДП | | х | х |

|року) | | | | | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-2 (1 р. і| 12 | х | |АКДП-1 | 48 | х | |

|старші) | | | |(3 міс.) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ОПВ-2 (1 р. і| 13 | х | |АКДП-1 | 49 | х | |

|старші) | | | |(4 міс. - | | | |

| | | | |до 1 року) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-3+ ОПВ-3 | 14 | | |АКДП-1 (1 р. | 50 | х | |

|(до року) | | | |і старші) | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-3+ ОПВ-3 | 15 | | |АКДП-2 (до | 51 | х | |

|(1 р. і | | | |року) | | | |

|старші) | | | | | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|ІПВ-4 + ОПВ-4| 16 | | |АКДП-2 (1 р. | 52 | х | |

|(18 міс. і | | | |і старші) | | | |

|старші) | | | | | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Поліо-5 | 17 | | |АКДП-3 (до | 53 | | |

|(6 років і | | | |року) | | | |

|старші) | | | | | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Поліо-6 | 18 | | |АКДП-3 (1 р. | 54 | | |

|(14 років і | | | |і старші) | | | |

|старші) | | | | | | | |

|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|