Акт про пожежу

МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ

ТА У СПРАВАХ ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ ВІД НАСЛІДКІВ

ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МНС України

15.03.2004 N 119

( z0392-04 )

Зареєстровано в Міністерстві

юстиції України

30 березня 2004 р.

за N 393/8992

( Форма акта про пожежу втратила чинність на підставі Наказу Міністерства внутрішніх справ N 503 від 14.06.2017 )

АКТ

про пожежу "___" __________ 20___ р.

Комісія у складі ____________________________________________

(П.І.Б. представника наглядового органу, адміністрації

__________________________________________________________________

об'єкта (власника), ОВС, потерпілого, представника страхової

__________________________________________________________________

організації (компанії), інших спеціалістів)

склала цей акт про пожежу, що виникла "___" ____________ 20__ року

о ____ год. ____ хв. (час орієнтовний або точний - підкреслити)

Назва об'єкта _______________________________________________

Адреса ______________________________________________________

Власник _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Місце виникнення пожежі _____________________________________

__________________________________________________________________

Пожежу виявлено о ______ год. _____ хв.

__________________________________________________________________

(указати, ким виявлена пожежа)

Повідомлення про пожежу надійшло о ______ год. _____ хв. до

підрозділів реагування від _____________________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)

Сили та засоби, що залучались до гасіння пожежі _____________

__________________________________________________________________

Керівник гасіння пожежі ___________________________________

(П.І.Б., посада)

__________________________________________________________________

Пожежу ліквідовано о ___ год. ___ хв. "___" _________ 20__ р.

Пожежею знищено _____________________________________________

(докладно описати, що знищено)

__________________________________________________________________

................

Перейти до повного тексту