1. Загальна інформація:

1.1. Головний розпорядник коштів (повне найменування та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ).

1.2. Джерело фінансування закупівлі.

1.3. Розмір бюджетного призначення згідно з кошторисом або очікувана вартість закупівлі.

2. Замовник:

2.1. Найменування.

2.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

2.3. Місцезнаходження.

2.4. Відповідальний за проведення торгів (прізвище, ім'я, по батькові, номер телефону, телефаксу із зазначенням коду міжміського телефонного зв'язку, e-mail).

3. Опис предмета закупівлі:

3.1. Предмет закупівлі.

3.2. Вид та кількість поставки товарів, вид проведення робіт та надання послуг.

4. Інформація щодо застосування процедури закупівлі в одного учасника:

4.1. Підстава застосування відповідно до пункту 83 Тимчасового положення про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 28.03.2008 N 274.

4.2. Номер і дата видачі документа уповноваженого органу про погодження застосування процедури закупівлі в одного учасника __________________

5. Дата відправлення запрошення до участі в проведенні процедури закупівлі.

6. Інформація про запрошеного учасника процедури закупівлі:

6.1. Найменування, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (для юридичної особи) та прізвище, ініціали (для фізичної особи).

6.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (для юридичної особи).

6.3. Місцезнаходження (для юридичної особи) та місце проживання (для фізичної особи), телефон, телефакс.

7. Інформація щодо проведення переговорів (дата, час, місце).

8. Кінцева ціна, погоджена в результаті переговорів (з ПДВ) _________ грн

словами ______________________ гривень.

9. Дата укладення договору про закупівлю та його ціна.

10. Інша інформація.

11. Склад тендерного комітету

(зазначити прізвища, ініціали та посади членів тендерного комітету).