1. Загальна інформація:

1.1. Головний розпорядник коштів (повне найменування та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ).

1.2. Джерело фінансування закупівлі.

1.3. Розмір бюджетного призначення за кошторисом або очікувана вартість закупівлі.

2. Замовник:

2.1. Найменування.

2.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

2.3. Місцезнаходження.

2.4. Відповідальний за проведення торгів (прізвище, ім'я, по батькові, номер телефону, телефаксу із зазначенням коду міжміського телефонного зв'язку, e-mail).

3. Опис предмета закупівлі:

3.1. Предмет закупівлі.

3.2. Вид та кількість поставки товарів, вид проведення робіт та надання послуг.

4. Інформація щодо застосування процедури торгів з обмеженою участю:

4.1. Підстава застосування відповідно до абзацу другого пункту 34 Тимчасового положення про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 28.03.2008 N 274.

4.2. Номер і дата документа уповноваженого органу про погодження застосування процедури торгів з обмеженою участю _____________________, у разі погодження процедури закупівлі.

5. Інформування про процедуру закупівлі:

5.1. Дата відправлення запрошення до участі в проведенні процедури торгів з обмеженою участю.

5.2. Дата і номер інформаційного бюлетеня "Вісник державних закупівель", у якому було (буде) опубліковано оголошення про результати проведення процедури закупівлі з обмеженою участю.

5.3. Номер оголошення про результати проведення процедури закупівлі з обмеженою участю.

5.4. Дата відправлення повідомлення учасникам про результат проведеної процедури закупівлі.

5.5. У разі, коли проводилася попередня кваліфікація, - дата і номер інформаційного бюлетеня "Вісник державних закупівель", у якому опубліковано інформацію про проведення попередньої кваліфікації, номер оголошення про її проведення.

5.6. Кінцевий строк подання кваліфікаційних пропозицій (дата, час).

6. Інформація щодо тендерних пропозицій:

6.1. Кінцевий строк подання тендерних пропозицій (дата і час).

6.2. Кількість отриманих тендерних пропозицій.

6.3. Перелік відхилених тендерних пропозицій, обґрунтування підстав відхилення.

6.4. Найменування, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (для юридичної особи) та прізвище, ініціали (для фізичної особи) учасників, що подали тендерні пропозиції.

6.5. Ціна і стислий опис інших умов кожної тендерної пропозиції та договору.

7. Інформація щодо оцінки тендерних пропозицій:

7.1. Ціни тендерних пропозицій, які оцінювалися (тендерні пропозиції, що не були відхилені відповідно до пункту 61 Тимчасового положення):

найнижча ціна тендерної пропозиції (з ПДВ) _____________ грн;

найвища ціна тендерної пропозиції (з ПДВ) ______________ грн;

номер ___ та ціна обраної тендерної пропозиції (з ПДВ) __ грн

словами ____________________________ гривень.

7.2. Дата акцепту тендерної пропозиції.

8. Інформація про переможця торгів:

8.1. Найменування, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (для юридичної особи) та прізвище, ініціали (для фізичної особи).

8.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (для юридичної особи).

8.3. Місцезнаходження (для юридичної особи) та місце проживання (для фізичної особи), телефон, телефакс.

9. Дата укладення договору про закупівлю та його ціна.

10. Торги відмінені або визнані такими, що не відбулися (заповнюється тільки в разі відміни торгів або визнання торгів такими, що не відбулися):

10.1. Дата прийняття такого рішення.

10.2. Причини.

11. Кількість поданих оскаржень, позовів.

12. Інша інформація.

13. Склад тендерного комітету

(зазначити прізвища, ініціали та посади членів тендерного комітету).