1. Правова система ipLex360
  2. Законодавство
  3. Наказ


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО СТАТИСТИКИ УКРАЇНИ
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ
Н А К А З
N 97/29/78/08-14-193 від 27.03.97
м.Київ

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
07 липня 1997 р.
за N 246/2050
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 532/274/136-ос/1406 від 03.11.2004 )
Про затвердження зразка та технічного опису листка непрацездатності
Відповідно до розпорядження Кабінету Міністрів України від 15 вересня 1993 року N 721-р
НАКАЗУЄМО:
1. Затвердити зразок листка непрацездатності та його технічний опис, що додаються.
2. Керівникам органів та закладів охорони здоров'я (незалежно від їх підпорядкування та відомчої належності) прийняти до використання листки непрацездатності нового зразка.
3. Бланки листків непрацездатності нового зразка впроваджуються з 1 серпня 1997 року.
4. З часу впровадження листків непрацездатності нового зразка листки непрацездатності старого зразка не застосовуються.
5. Головному управлінню лікувально-профілактичної допомоги МОЗ (Лобода Т.В.) забезпечити державну реєстрацію цього наказу у Міністерстві юстиції України та довести його до відома органів та закладів охорони здоров'я, що мають право на видачу листків непрацездатності незалежно від підпорядкування та відомчої належності.
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра А.П.Картиша.
Міністр охорони здоров'я України
Перший заступник Міністра праці України
Перший заступник Міністра статистики України
Голова Правління фонду соціального
страхування України
А.М.Сердюк
А.П.Сорокін
В.А.Головко

О.В.Єфіменко
Затверджено
наказом Міністерства охорони здоров'я
України, Міністерства праці України,
Міністерства статистики України, Фонду
соціального страхування України від
27 березня 1997 р N 97/29/78/08-14-193
Зразок листка непрацездатності
------------- --------------------------------------------------
Заповнюється | Листок непрацездатності Серія N
лікарем і | первинний, продовження
залишається | (відповідне підкреслити)
в лікувальній|
установі | __________________________ ___________________
| (прізвище,ім'я,по батькові (прізвище лікаря)
| непрацездатного)
|
| __________________________ N історії хвороби___
| (місце роботи:найменування
| підприємства,установи)
|
| Виданий_____________199_р. ____________________
| (число,місяць) (розписка одержувача)
------------- ---------------------------------------------------
Лінія відрізу
Листок непрацездатності
Серія N
----------
| Поле для |
Первинний-1,продовження-2 листка непрацездатності N_ | кодування|
____________________________________________________ | |
(найменування лікувально-профілактичної установи) | |
Прізвище, ім'я, по батькові ________________________ | |
____________________________________________________ | |
Рік народження 19__________________ | |
Стать: Ч-1, Ж-2 (закреслити непотрібне) | |
Діагноз (заключний)_________________________________ | |
____________________________________________________ | |
(заповнювати необов'язково) | |
| |
Причина звільнення від роботи: | |
| |
Захворювання: загальне-1, професійне-2, наслідок | |
аварії на ЧАЕС-3, нещасний випадок: на | |
виробництві-4, по дорозі на роботу (з роботи)-5, | |
у побуті-6, карантин на бактеріоносійство-7, | |
догляд-8, санкурлікування-9, вагітність та | |
пологи-10, протезування-11, діагностичне | |
обстеження-12, інші-13. | |
| |
Знаходився у стаціонарі з"___"_______199_р | |
по"___"_______199_р | |
| |
Звільнення від роботи: | |
| |
з____________________________________199_р | |
(число та місяць літерами) | |
по____________________________________199_р | |
(число та місяць літерами) | |
| |
Підпис та печатка лікаря | |
Заключні висновки:працездатний-1,продовжує хворіти-2,| |
визнаний інвалідом: 3 гр.-3, 2 гр.-4, 1 гр.-5. | |
----------
Підпис лікаря_____________________
Печатка лікувальної установи М.П.
Зворотна сторона
До відома лікаря
Бланки листків непрацездатності повинні зберігатись як бланки
документів суворого обліку. Про витрачання бланків листків
непрацездатності лікар повинен звітувати у встановленому порядку
здачею корінців виданих листків.
------------------------------------------------------------------
Запов- |________________________________________________________
нюється |(найменування підприємства, установи, організації)
табель- |Цех (відділ)___________________Таб.N____________________
ником |Робота постійна,тимчасова,сезонна (потрібне пікреслити).
або |Не працював з "__"______199__р. по "__"______199__р.
уповно- |Неробочі дні за період непрацездатності_________________
важеною | (числа)
власни- |До роботи став з "__"______199__р.
ком |Підпис і прізвище табельника або уповноженого працівника
особою |_____________Дата_______________
--------|--------------------------------------------------------
Запов- |___________________має на утриманні трьох і більше дітей;
нюється |(прізвище,ім'я,по батькові)
відділом|віднесений(на) до осіб, які постраждали в наслідок аварії
кадрів |на ЧАЕС; ветеран війни; дружина (чоловік) військовослуж-
або |бовця (потрібне підкреслити)
уповно- |Безперервний стаж роботи на початок непрацездатності:
важеною |до 5 років, від 5 до 8 років, 8 і більше років
власни- | (потрібне підкреслити)
ком |Дата і причина звільнення з попереднього місця роботи:__
особою |_________________________________________________________
(на під-|Загальний трудовий (страховий) стаж____________років_____
ставі | (літерами)
трудової|_________________________________________________________
книжки | (посада, підпис і прізвище відповідальної особи)
та відо-|
мостей, |
що під- |
тверджу-|
ють пра-|
во на |
пільгове|
забезпе-|
чення до|
помогою)|
--------|---------------------------------------------------------
Заповню-| Призначена допомога:
ється |по тимчасовій непрацездатності - у розмірі _______%
комісією|за ____________ робочих днів
(особою)|по вагітності та пологах - у розмірі ________%
на яку |за ____________ робочих днів
покладе-|Допомога не надається з причини:________________________
но приз-|________________________________________________________
начення |Акт про нещасний випадок на виробництві
допомоги|від"__"___199_ р. N__________
|________________________________________________________
| (посада, підпис і прізвище відповідальної особи)
--------|---------------------------------------------------------
Заповню-| Довідка про заробітну плату
ється | Місячний оклад _____ грн. Денна тарифна ставка _____грн.
бухгал- |---- ----- --------- --------- --------------------------
терією |Міся|Кіль-|Сума фак-|Середній |Середній денний заробіток,
(розраху| ці |кість|тичного |денний |виходячи з місячного окла-
хунковою| |робо-|заробітку|фактичний|ду або подвійної тарифної
частино-| |чих | |заробіток|ставки
ю) під- | |днів | | |
приємст-|----|-----|---------|---------|--------------------------
ва, уста| | |_____грн.|_____грн.| ________________грн.
нови,орг|---- ----- --------- --------- --------------------------
анізації| Всього:
|---------------------------------------------------------
|При переведенні під час хвороби на іншу роботу
| з "__"________199_ р. по "__"_________199_ р.
|
| заробіток за ______ днів становить _____грн.
|
| Належить допомога
|------- ------- -------- -------- ------ ----------------
|З якого|За |Розмір |Розмір |Всього|Всього нарахова-
|і по |скільки|допомоги|денної |нара- |но з урахуванням
|який |днів |в % до |допомоги|ховано|заробітку при
|час | |зарплати|в грн. | |переведенні на
| | | | | |іншу роботу
|-------|-------|--------|--------|------|----------------
|-------|-------|--------|--------|------|----------------
|------- ------- -------- -------- ------ ----------------
| ___________________________________
| (всього нараховано - літерами )
|Включено до платіжної відомості за_____________місяць
|
|Печатка Підпис керівника____ Підпис головного___________
| (старшого бухгалтера)
-------- ---------------------------------------------------------
Затверджено
наказом Міністерства охорони здоров'я
України, Міністерства праці України,
Міністерства статистики України, Фонду
соціального страхування України від
27 березня 1997 р N 97/29/78/08-14-193
Технічний опис листка непрацездатності
1. Загальний вигляд листка непрацездатності
1.1. Листок непрацездатності виготовлено на аркуші паперу формату 146 х 210 мм з допуском +- 0,5 мм.
1.2 Текст листка непрацездатності розміщується на обох сторонах акруша. Формат набору: на лицевій стороні - 190 х 126 мм з допуском +- 0,5 мм, на зворотній стороні - 183 х 126 мм з допуском +- 0,5 мм.
1.3. Поля:
1.3.1. Лицева сторона:
- верхнє - 10 мм;
- нижнє - 10 мм;
- ліве - 8 мм;
- праве - 12 мм.
Допуск на розміри полів +- 0,5 мм.

................
Перейти до повного тексту