1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-1/о "Медична карта переривання вагітності № __" (далі - форма № 003-1/о), яка використовується як у стаціонарі, так і в амбулаторно-поліклінічних закладах охорони здоров'я.

2. Форма № 003-1/о є медичним документом, що заповнюється в акредитованих закладах охорони здоров'я при зверненні жінки для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності (до 12 тижнів вагітності).

3. Форма № 003-1/о заповнюється в усіх випадках переривання вагітності у строк до 12 тижнів, крім випадків переривання вагітності за медичними показаннями за наявності тяжких супутніх захворювань. У цих випадках заповнюється форма первинної облікової документації № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого № __", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29) (далі - форма № 003/о).

4. У випадках ускладнень, що виникають під час або після переривання вагітності, що вимагають перебування жінки в стаціонарі більше трьох днів, записи заносяться у щоденник форми № 003/о.

5. У пунктах 1, 2 вказуються дата (число, місяць, рік), час (години, хвилини) та відділення госпіталізації.

6. У пунктах 3-9 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові пацієнта, дата народження (число, місяць, рік), вік (повних років), назва та номер документа, що посвідчує особу, постійне місце проживання/перебування, місце роботи, посада (для учнів, студентів - найменування навчального закладу, для інвалідів - вид і група інвалідності), найменування та код закладу охорони здоров'я, за направленням якого жінка поступила для проведення операції (процедури) переривання вагітності, відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України.

7. У пункті 10 вказуються діагноз при госпіталізації та код захворювання згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10).

8. У пункті 11 відмічається сімейний стан жінки.

9. У пунктах 12, 13 зазначаються відвідування лікаря (акушерки) під час вагітності та вказується кількість відвідувань.

10. У пунктах 14-19 зазначаються група крові, резус-приналежність вагітної жінки, дата (число, місяць, рік) проведення реакції Васермана, дослідження на гонорею, алергічні реакції та результати дослідження мікробіоценозу піхви жінки.

11. У пункті 20 відмічається, чи виписано жінку, чи переведено (у разі смерті жінки зазначається коли - під час переривання вагітності чи після).

12. У пунктах 21-23 зазначаються дата переривання вагітності, дата виписки жінки після проведення операції (процедури) штучного переривання вагітності, кількість проведених ліжко-днів.

13. У пункті 24 зазначається діагноз при виписці (основний, супутній) згідно з МКХ-10.