---------------------------------------------

|Ідентифікаційний | | | | | | | | |

|код за ЄДРПОУ | | | | | | | | |

--------------------------------------+-------------------------------------------|

|Міністерство охорони здоров'я України| | Медична облікова документація |

|Найменування закладу _______________ | | Форма N 115-1/о |

|____________________________________ | | Затверджено |

| | | Наказом МОЗ |

| | | 17.11.2010 N 999 |

-----------------------------------------------------------------------------------

Почато _________________ Закінчено __________________

Друга сторінка форми N 115-1/о

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Дата|Кіль- |Відмов- | Кількість виконаних викликів |

| |кість |лені за |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| |звер- |необґрун-|Усього| у тому числі надання медичної допомоги | Кількість осіб, яким надана медична допомога бригадами під |кількість|

| |нень, |тованістю| | | час виїздів |осіб, |

| |усього| | |----------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------| яким |

| | | | |нещас-|рапто-|хро- |непро-| позалі- |перевезеня|без- |техно- |лікарські| Спеціалізовані, з них: |фельд- |безлі- |надана |

| | | | |ні ви-|ві |нічні|фільні| карняні |осіб, |резуль-|логічні|загально-|-----------------------------------|шерські|карські|амбула- |

| | | | |падки,|захво-|хворі|виїзди|пологи та | породіль |татні |виїзди |профільні|спеціалізовані|бригади |психіат-| | |торна |

| | | | |травми|рюван-| | |патологія |за |виїзди | | |кардіореані- |інтенсивної|ричні | | |допомога |

| | | | |та |ня | | |вагітності|направлен-| | | |маційні |терапії і | | | | |

| | | | |отру- |та | | | |нями ЛПЗ | | | | |реанімації | | | | |

| | | | |єння |стани | | | | | | | | |(інші) | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 11 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 13 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 15 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 17 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 18 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 19 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 21 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 23 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 24 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 25 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 26 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 27 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 28 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 29 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 31 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Третя сторінка форми N 115-1/о

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Дата| Кількість | Кількість осіб, яким надана медична допомога в сільських населених | Кількість приїздів на місце виклику до 10 хвилин від моменту |Приміт-|

| | осіб, | пунктах | звернення у містах / прибуття на виїзд пізніше 20 хвилин |ки |

| | доставлених|------------------------------------------------------------------------| від моменту звернення в сільських населених пунктах | |

| |у лікувальні| у тому числі привід до виклику | | |

| | заклади за |------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------| |

| |направлення-|усього|нещасні |раптові|хро- | не |позалі- |перевезення|безре-|тех- |усього|нещасні |рапто-|хро- |непро-|позалі- |переве- |безрезуль-| |

| |ми бригад | |випадки,|захво- |нічні| про- |карняні |осіб, |зуль- |ноло-| |випадки,|ві |нічні|фільні|карняні |зення |татні | |

| |ШМД | |травми |рюван- | |фільні|пологи та |породіль за|татні |гічні| |травми |зах- |хворі|виїзди|пологи та |осіб та |виїзди | |

| | | |та |ня та | | |патологія |направ- |виїзди|виїз-| |та |ворю- | | |патологія |породіль| | |

| | | |отруєння|стани | | |вагітності|леннями ЛПЗ| |ди | |отруєння|вання | | |вагітності| | | |

| | | | | | | | | | | | | |та | | | | | | |