-----------------------------------------------------------------------

|1. Замовник Код згідно з ЄДРПОУ |

| (Номер згідно з ДРФО) |

| |

|Номер телефону факсу |

| |

|Номер поточного рахунку в національній валюті, найменування |

|банку, МФО, місцезнаходження банку |

| |

|Номер поточного рахунку в іноземній валюті, найменування банку, |

|МФО, місцезнаходження банку |

|---------------------------------------------------------------------|

|2. Виробник товару |3. Покупець |

|--------------------------------+------------------------------------|

|4. Код |5. Одиниця|6. Кількість|7. Вартість|8. Вартість|9. Додаткове|

|товару |виміру | |(в тис. |(у валюті |найменування|

|згідно з| | |доларів |контракту) |товару |

|УКТЗЕД | | |США) | | |

|--------+----------+------------+-----------+-----------+------------|

| | | | | | |

|--------------------------------+------------------------------------|

|10. Країна призначення Код|13. Базисні умови поставки товару |

| | |

|11. Країна покупця Код|14. Валюта контракту Код|

| | |

|12. Країна походження Код|15. Валюта розрахунку Код|

| | |

|--------------------------------+------------------------------------|

|16. Митниця Код|17. Характер угоди Код|

| | |

|---------------------------------------------------------------------|

|18. Підстава для запиту ліцензії |

|---------------------------------------------------------------------|

|19. П.І.Б. керівника замовника |

|Посада |

| М.П.(*) Підпис Дата |

| |

|---------------------------------------------------------------------|

|20. Особливі умови |

-----------------------------------------------------------------------