--------------------------------------------------------------------------

|1. Замовник Код згідно з ЄДРПОУ (Номер згідно |

| з ДРФО) |

| |

|Номер телефону факсу |

| |

|Номер поточного рахунку в національній валюті, найменування банку, МФО, |

|місцезнаходження банку |

| |

|Номер поточного рахунку в іноземній валюті, найменування банку, МФО, |

|місцезнаходження банку |

| |

|2. Вхідний номер Дата реєстрації |

|------------------------------------------------------------------------|

|3. Виробник товару | 4. Покупець |

| | |

|----------------------------------+-------------------------------------|

|5. Код |6. Одиниця |7. Кількість|8. Вартість|9. Вартість|10. Додаткове|

|товару |виміру | |(в тис. |(у валюті |найменування |

|згідно з | | |доларів |контракту) |товару |

|УКТЗЕД | | |США) | | |

|---------+-----------+------------+-----------+-----------+-------------|

| | | | | | |

|----------------------------------+-------------------------------------|

|11. Країна призначення Код|14. Базисні умови поставки товару |

| | |

|12. Країна покупця Код|15. Валюта контракту Код|

| | |

|13. Країна походження Код|16. Валюта розрахунку Код|

| | |

|----------------------------------+-------------------------------------|

|17. Митниця Код|18. Характер угоди Код|

| | |

|----------------------------------+-------------------------------------|

|19. Підстава для запиту ліцензії |20. Узгоджено П.І.Б. |

| |Посада |

| | Дата |

|----------------------------------+-------------------------------------|

|21. П.І.Б. керівника замовника |22. Орган виконавчої влади, що видав |

|Посада |ліцензію |

| Дата |П.І.Б. |

| |Посада |

| |Підпис |

| | Дата |

| |М.П. |

|------------------------------------------------------------------------|

|23. Особливі умови |

--------------------------------------------------------------------------