1. Правова система ipLex360
  2. Законодавство
  3. Наказ


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
20.11.2020 № 2693
Про внесення змін до протоколу "Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)"
Відповідно до статті 14-1 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я", Закону України від 30 березня 2020 року № 539-IX "Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)" (зі змінами, внесеними Законом України від 19 червня 2020 року № 737-IX "Про внесення зміни до розділу II "Прикінцеві положення" Закону України "Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)" щодо продовження строку дії у зв'язку із загрозою зростання захворюваності населення на коронавірусну хворобу (COVID-19)"), пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року № 90), на підставі протоколу засідання робочої групи з розробки протоколів надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID-19) від 17 листопада 2020 року № 16
НАКАЗУЮ:
1. Внести зміни до протоколу "Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)", затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 02 квітня 2020 року № 762 (в редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 11 листопада 2020 року № 2583), виклавши його в новій редакції, що додається.
2. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (М. Бабенко) забезпечити внесення змін, затверджених пунктом 1 цього наказу, до реєстру медико-технологічних документів.
3. Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити виконання цього наказу.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра І. Садов'як.
Заступник Міністра І. Микичак
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
02.04.2020 № 762
(в редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
20.11.2020 № 2693)
ПРОТОКОЛ
"Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)"
I. Паспортна частина
1. Діагноз. Коронавірусна хвороба (COVID-19).
2. Коди стану або захворювання (МКХ-10 та інших класифікацій)
шифр за МКХ-10:
U07.1 - COVID-19 підтверджений лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований);
U07.2 - COVID-19 діагностовано клінічно або епідеміологічно, але лабораторне тестування непереконливе чи недоступне (вірус не ідентифікований).
3. Протокол, призначений для всіх медичних працівників, які надають медичну допомогу пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19).
4. Мета протоколу: реалізація порядку призначення та застосування лікарських засобів для лікування груп пацієнтів із підтвердженою коронавірусною хворобою (COVID-19).
5. Дата складання протоколу: 01.04.2020 р.
6. Дата оновлення протоколу: 19.11.2020 р.
7. Дата перегляду протоколу: за потреби.
8. Список осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Садов'як
Ірина Дмитрівна		 - перший заступник Міністра охорони здоров'я, голова робочої групи;
Микичак
Ірина Володимирівна		 - заступник Міністра охорони здоров'я, заступник голови робочої групи;
Гаврилюк
Андрій Олександрович		 - генеральний директор Директорату якості життя;
Ганжа
Ірина Миколаївна		 - керівник експертної групи з питань розвитку служби крові, біобезпеки та оперативного реагування на події, що мають міжнародне значення Директорату громадського здоров'я та профілактики захворюваності;
Комаріда
Олександр Олегович		 - генеральний директор Директорату фармацевтичного забезпечення;
Лясковський
Тарас Михайлович		 - керівник експертної групи з питань реєстрації лікарських засобів та дезінфікуючих засобів Директорату фармацевтичного забезпечення;
Ідоятова
Євгенія Жумагаліївна		 - в.о. генерального директора Директорату медичного забезпечення;
Радкевич
Ганна Сергіївна		 - державний експерт експертної групи з питань якості та доступності лікарських засобів Директорату фармацевтичного забезпечення;
Руденко
Ірина Сергіївна		 - генеральний директор Директорату громадського здоров'я та профілактики захворюваності;
Слонецький
Ігор Іванович		 - директор Департаменту контролю якості надання медичної допомоги;
Голубовська
Ольга Анатоліївна		 - завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця;
Дубров
Сергій Олександрович		 - професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця;
Дудар
Ірина Олексіївна		 - завідувач відділу еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології НАМН України" (за згодою);
Жовнір
Володимир Аполінарійович		 - головний лікар ДУ "Науково-практичний центр дитячої кардіохірургії МОЗ України";
Камінський
В'ячеслав Володимирович		 - завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика;
Крамарев
Сергій Олександрович		 - завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця;
Ліщишина
Олена Михайлівна		 - провідний науковий співробітник наукового відділу організації медичної допомоги Державної наукової установи "Науково-практичний центр профілактичної і клінічної медицини" Державного управління справами (за згодою);
Матюха
Лариса Федорівна		 - завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика;
Мацьков
Олександр Григорович		 - завідувач відділу антибіотикорезистентності та інфекційного контролю Державної установи "Центр громадського здоров'я МОЗ України";
Мороз
Лариса Василівна		 - завідувач кафедри інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова;
Пархоменко
Олександр Миколайович		 - завідувач відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ "Національний науковий центр "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" НАМН України" (за згодою);
Піняжко
Ореста Богданівна		 - директор Департаменту з оцінки медичних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";
Пришляк
Олександра Ярославівна		 - завідувач кафедри інфекційних хвороб та епідеміології Івано-Франківського національного медичного університету;
Ткаченко
Руслан Опанасович		 - професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології, завідувач циклу з акушерської реанімації Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика;
Товкай
Олександр Андрійович		 - директор Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України;
Чабан
Тетяна Володимирівна		 - завідувач кафедри інфекційних хвороб Одеського національного медичного університету;
Шостакович-Корецька
Людмила Романівна		 - професор кафедри інфекційних хвороб ДЗ "Дніпропетровська медична академія МОЗ України";
Юрко
Катерина Володимирівна		 - завідувач кафедри інфекційних хвороб Харківського національного медичного університету;
Ященко
Юрій Борисович		 - в.о. заступника директора з наукової роботи Державної наукової установи "Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини" Державного управління справами;
Машейко
Альона Миколаївна		 - начальник відділу оцінки економічної ефективності лікарських засобів департаменту оцінки медичних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", секретар робочої групи.
II. Загальна частина
Протокол "Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)" (далі - Протокол) розроблено відповідно до Закону України від 30 березня 2020 року № 539-IX "Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)" (зі змінами, внесеними Законом України від 19 червня 2020 року № 737-IX "Про внесення зміни до розділу II "Прикінцеві положення" Закону України "Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)" щодо продовження строку дії у зв'язку із загрозою зростання захворюваності населення на коронавірусну хворобу (COVID-19)") та Порядку призначення та застосування лікарських засобів для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19), затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 30 червня 2020 року № 1482, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 08 липня 2020 року за № 641/34924 (далі - Порядок).
Цей Протокол є частиною нормативно-правових актів МОЗ, розроблених з метою забезпечення протистояння коронавірусній хворобі (COVID-19).
Організаційні заходи, більшість клінічних аспектів, зокрема визначення випадку, госпіталізації за клінічними критеріями, групи ризику розвитку ускладнень захворювання, надання неспецифічного лікування тощо врегульовані стандартами медичної та фармацевтичної допомоги, затвердженими МОЗ (https://www.dec.gov.ua/mtd/koronavirusna-hvoroba-2019-covid-19/) та впроваджуються в закладах охорони здоров'я шляхом розробки клінічних маршрутів пацієнтів.
Протокол оновлюється відповідно до накопичення нових даних. Дотепер продовжуються клінічні дослідження медичних технологій для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19), і на момент актуалізації Протоколу в листопаді 2020 року в світі проводиться понад 2400 клінічних випробувань.
Згідно з Порядком Протокол застосовується після отримання інформованої згоди пацієнта (його законного представника) на медичну допомогу згідно із протоколом "Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)", наведеною у додатку 1 до зазначеного Порядку .
Згідно з Порядком, з метою забезпечення моніторингу результатів надання медичної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) заповнюється та направляється у встановленому порядку Індивідуальна реєстраційна картка пацієнта, який отримував медичну допомогу згідно з Протоколом "Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)" за формою, наведеною в додатку 2 до Порядку . Крім того, відсутність ефективності або побічні реакції застосованих лікарських засобів підлягають інформуванню за формою № 137/о "Карта-повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ)", затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 2006 року № 898 "Про затвердження Порядку здійснення фармаконагляду", зареєстрованим Міністерством юстиції України 29 січня 2007 року за № 73/13340.
Відповідно до накопичених даних в Протоколі наведено окремо для пацієнтів дитячого та дорослого віку інформацію стосовно призначення противірусної/імуномодулюючої та підтримуючої терапії у дорослих та пацієнтів дитячого віку (пункт 1 частини III), антикоагулянтної терапії (пункт 2), ранньої підтримуючої терапії за наявності тяжкої гострої респіраторної інфекції (пункт 3), протимікробної терапії бактеріальної ко-інфекції у пацієнтів з COVID-19 (пункт 4), гострого респіраторного дистрес-синдрому і гіпоксемічної дихальної недостатності (пункт 5), сепсису та септичного шоку (пункт 6), використання реконвалесцентної плазми, яка містить нейтралізуючі антитіла класу IgG проти SARS-CoV-2 у високих титрах (пункт 7), мультисистемного запального синдрому при COVID-19 у дітей та підлітків (пункт 8).
III. Основна частина
1. Противірусна/імуномодулююча та підтримуюча терапія у дорослих та пацієнтів дитячого віку із підозрою або підтвердженим COVID-19
При госпіталізації обстеження здійснюються для оцінки клінічного стану пацієнта та визначення можливості застосування зазначених в протоколі лікарських засобів з огляду на наявність протипоказань та взаємодію лікарських засобів.
Перелік обстежень при госпіталізації:
ЕКГ;
загальний клінічний аналіз крові з підрахунком форменних елементів, гематокриту;
загальний клінічний аналіз сечі;
біохімічний аналіз крові;
визначення рівня глюкози крові.
Таблиця 1. Лікування дорослих пацієнтів
Ступінь тяжкості Лікування
COVID-19: легкий ступінь тяжкості (відсутність утруднень дихання) Амбулаторне лікування:
1) надати пацієнту інформацію щодо повноцінного харчування та відповідної регідратації;
2) симптоматичне лікування із застосуванням жарознижуючих засобів (парацетамол, ібупрофен тощо) при лихоманці та болю.
Застереження: парацетамол приймати не більше 1 г на прийом і не більше 3 г на добу. Уникати використання високих доз ібупрофену ( більше або дорівнює 2400 мг на добу) в пацієнтів із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю (II-III функціональний клас за критеріями NYHA), діагностованою ішемічною хворобою серця, захворюванням периферичних артерій та/або цереброваскулярними захворюваннями, хронічною хворобою нирок III-V стадій. При застосуванні ібупрофену в низьких дозах (до 1200 мг на добу) не спостерігається збільшення ризику серцево-судинних тромботичних подій.
Підтверджений COVID-19: середній ступінь тяжкості Амбулаторне лікування:
1) надати пацієнту інформацію щодо повноцінного харчування та відповідної регідратації;
2) симптоматичне лікування із застосуванням жарознижуючих засобів (парацетамол, ібупрофен тощо) при лихоманці та болю.
Застереження: парацетамол приймати не більше 1 г на прийом і не більше 3 г на добу. Уникати використання високих доз ібупрофену ( більше або дорівнює 2400 мг на добу) у пацієнтів із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю (II-III функціональний клас за критеріями NYHA), діагностованою ішемічною хворобою серця, захворюванням периферичних артерій та/або цереброваскулярними захворюваннями, хронічною хворобою нирок III-V стадій. При застосуванні ібупрофену в низьких дозах (до 1200 мг на добу) не спостерігається збільшення ризику серцево-судинних тромботичних подій;
3) не використовуйте кортикостероїди для лікування COVID-19 у пацієнтів, які не потребують кисневої підтримки;
4) протимікробні засоби протипоказані та призначаються виключно за наявності лабораторно підтвердженої супутньої бактеріальної інфекції або при обґрунтованій підозрі на неї;
5) при утрудненні дихання рекомендовано перебувати в положенні "лежачи на животі", оскільки це допомагає розкрити альвеоли, що спалися, та підвищити рівень кисню в крові.
Стаціонарне лікування:
Призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ), якщо це не протипоказано (детальніше - див. пункт 2 частини III).
Варіанти додаткової терапії (за клінічними показаннями):
1) розгляньте фавіпіравір
у перший день - навантажувальна доза по 1600 мг-2 рази на добу, надалі - по 600 мг 2 рази на добу.
Фавіпіравір найкраще призначати у перші 5 днів від появи перших симптомів захворювання.
Тривалість лікування 5-14 днів.
Застереження: Фавіпіравір має тератогенну дію на плід, тому він протипоказаний при вагітності. Його не можна використовувати також при лактації та гіперчутливості до компонентів, які входять до складу даного лікарського засобу. Препарат заборонений для застосування жінкам і чоловіками без застосування засобів контрацепції. Рекомендується застосовувати надійні засоби контрацепції мінімум 7 днів після останнього прийому препарату;
2) розгляньте ремдесивір
для пацієнтів, що належать до груп ризику прогресування до тяжкого або критичного перебігу захворювання та мають ознаки пневмонії.
Ризик прогресування до тяжкого або критичного перебігу захворювання мають пацієнти, що належать до групи ризику: вік > 65 років та наявність тяжких супутніх патологій в стадії декомпенсації - декомпенсований цукровий діабет, тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем, імуносупресивні стани, ниркова недостатність.
Ремдесивір найкраще призначати у перші 5 днів від появи перших симптомів захворювання, але можливо у будь-якій термін за наявності клінічних показань.
У перший день - навантажувальна доза 200 мг один раз на добу (в/в протягом 30-120 хв), з другого дня - підтримуюча доза 100 мг один раз на добу (в/в протягом 30-120 хв).
Тривалість лікування 5 днів.
Застереження: Рекомендовано ретельний моніторинг токсичності ремдесивіру або зменшеної ефективності супутнього препарату.
Перед початком та щодня протягом застосування ремдесивіру у дорослих пацієнтів рекомендовано визначати розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (eGFR).
Ремдесивір не слід застосовувати пацієнтам із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (eGFR) < 30 мл/хв / 1,73 м-2.
Перед початком та щодня протягом застосування ремдесивіру у дорослих пацієнтів рекомендовано визначати розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (eGFR).
До початку прийому ремдесивіру кожному пацієнту необхідно провести дослідження функціонального стану печінки та відстежувати його протягом всього періоду лікування. Ремдесивір слід застосовувати пацієнтам із порушеннями функцій печінки лише в тих випадках, коли потенційна користь перевищує потенційний ризик.
Ремдесивір не слід застосовувати пацієнтам, у яких рівень аланінамінотрансферази (АЛТ) у крові більше, ніж у 5 разів перевищує верхню межу норми.
Слід припинити застосування ремдесивіру пацієнтами, у яких:
АЛТ більше, ніж у 5 разів перевищує верхню межу норми внаслідок лікування ремдесивіром. Прийом можна відновити, коли АЛТ менше, ніж 5 разів перевищує верхню межу норми.
АБО
підвищення рівня АЛТ супроводжується ознаками або симптомами запалення печінки або підвищенням кон'югованого білірубіну, лужної фосфатази або міжнародного нормалізованого відношення (МНВ).
Підтверджений COVID-19: тяжкий перебіг захворювання
і 1 з наступного:
частота дихання і 30/хв (дорослі);
більше або дорівнює 40/хв (діти < 5).
Насичення киснем крові менше або дорівнює 92 %;
співвідношення PaO2/FiO2 < 300.
Інфільтрати в легенях > 50 % легеневого поля частота дихання і 30/хв (дорослі);
більше або дорівнює 40/хв (діти < 5).
Насичення киснем крові менше або дорівнює 93 - 94 %;
співвідношення PaO2/FiO2 < 300.
Інфільтрати в легенях > 50 % легеневого поля		 1) оптимальна підтримуюча терапія в лікарняній палаті (або відділенні/палаті інтенсивної терапії);
2) киснева підтримка;
3) системні кортикостероїди перорально або внутрішньовенно. Може застосовуватися дексаметазон або інші кортикостероїди, такі як гідрокортизон, метилпреднізолон.
Доза дексаметазону 6 мг один раз/добу є еквівалентною (з точки зору глюкокортикоїдного ефекту) 32 мг метилпреднізолону (8 мг кожні 6 годин або 16 мг кожні 12 годин) або 150 мг гідрокортизону (50 мг кожні 8 годин).
Тривалість лікування до 7-10 днів (або до виписки із закладу охорони здоров'я, якщо це відбудеться раніше).
Застереження: контролюйте рівень глюкози, незалежно від того, чи відомо, що у пацієнта цукровий діабет;
4) призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ), якщо це не протипоказано (детальніше - див. пункт 2 частини III);
5) за умови приєднання бактеріальної флори ретельно розгляньте застосування протимікробних або протигрибкових засобів відповідно до локальної епідеміології (детальніше - див. пункт 4 частини III).
Варіанти додаткової терапії (за клінічними показаннями):
1) розгляньте ремдесивір
Ремдесивір найкраще призначати у перші 5 днів від появи перших симптомів захворювання, але можливо у будь-якій термін за наявності клінічних показань.
У перший день - навантажувальна доза 200 мг один раз на добу (в/в протягом 30-120 хв), з другого дня - підтримуюча доза 100 мг один раз на добу (в/в протягом 30-120 хв).
Тривалість лікування: 5 днів для пацієнтів, які не потребують штучної вентиляції легень (ШВЛ) або екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО).
При відсутності ефекту або якщо пацієнт перебуває на штучній вентиляції легень (ШВЛ) або екстракорпоральній мембранній оксигенації (ЕКМО) - курс лікування складає 10 днів.
Застереження: рекомендовано ретельний моніторинг токсичності ремдесивіру або зменшеної ефективності супутнього препарату.
Перед початком та щодня протягом застосування ремдесивіру у дорослих пацієнтів рекомендовано визначати розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (eGFR).
Ремдесивір не слід застосовувати пацієнтам із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (eGFR) < 30 мл/хв / 1,73 м-2.
До початку прийому ремдесивіру кожному пацієнту необхідно провести дослідження функціонального стану печінки та відстежувати його протягом всього періоду лікування. Ремдесивір слід застосовувати пацієнтам із порушеннями функцій печінки лише в тих випадках, коли потенційна користь перевищує потенційний ризик.
Ремдесивір не слід застосовувати пацієнтам, у яких рівень аланінамінотрансферази (АЛТ) у крові більше, ніж у 5 разів перевищує верхню межу норми.
Слід припинити застосування ремдисивіру пацієнтами, у яких: АЛТ більше, ніж у 5 разів перевищує верхню межу норми внаслідок лікування ремдесивіром. Прийом можна відновити, коли АЛТ менше, ніж 5 разів перевищує верхню межу норми.
АБО
підвищення рівня АЛТ супроводжується ознаками або симптомами запалення печінки або підвищенням кон'югованого білірубіну, лужної фосфатази або міжнародного нормалізованого відношення (МНВ).
2) розгляньте фавіпіравір
у перший день - навантажувальна доза по 1600 мг 2 рази на добу, надалі - по 600 мг 2 рази на добу.
Тривалість лікування 5-14 днів.
Застереження: фавіпіравір має тератогенну дію на плід, тому він протипоказаний при вагітності. Його не можна використовувати також при лактації та гіперчутливості до компонентів, які входять до складу даного лікарського засобу. Препарат заборонений для застосування жінкам і чоловіками без застосування засобів контрацепції. Рекомендується застосовувати надійні засоби контрацепції мінімум 7 днів після останнього прийому препарату.
3) розгляньте 10 % імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення у складі комплексної терапії дорослих пацієнтів з тяжкою пневмонією, яка викликана коронавірусною інфекцією SARS-CoV-2/COVID-19.
У хворих з тяжким перебігом захворювання, що супроводжується наростаючими явищами інтоксикаційного синдрому та дихальної недостатності, негативною лабораторною динамікою, а саме:
прогресуючим підвищенням рівня C-реактивного білка понад 50 Од, прогресуючою абсолютною лімфопенією, підвищенням рівня ферритину та ІЛ-6 (якщо доступне визначення) розглянути можливість застосування 10 % імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення в дозі 0,8-1,0 г/кг один раз на добу протягом 2 діб від початку погіршення стану (курсова доза 1,6-2,0 г/кг ідеальної маси тіла).
Кратність інфузій та швидкість введення визначаються лікарем залежно від стану пацієнта. Добова доза може бути скоригована з міркувань неперевищення максимального добового об'єму інфузійної терапії.
Обов'язковим є контроль стану системи згортання крові та діурезу, особливо у пацієнтів з надлишковою масою тіла.
Застереження: внаслідок лікування препаратами імуноглобуліну може виникнути тромбоз. Фактори ризику: ожиріння, атеросклероз в анамнезі, порушення серцевого викиду, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет з наявністю в анамнезі захворювання судин і випадків тромбозу, пацієнти з набутою або спадковою тромбофілією, пацієнти з тяжкою гіповолемією, пацієнти із захворюваннями, які підвищують в'язкість крові, літній вік, тривала іммобілізація, стани гіперкоагуляції, венозний або артеріальний тромбоз в анамнезі, застосування естрогенів, використання постійних центральних катетерів у судинах, підвищена в'язкість крові та ризик серцево-судинних захворювань. Тромбоз також може виникнути навіть у разі відсутності відомих факторів ризику.
Слід здійснити загальну оцінку в'язкості крові у пацієнтів з ризиком підвищеної в'язкості, включаючи пов'язану з кріоглобулінами, хіломікронемією голодування / помітно високим рівнем тригліцеролів (тригліцеридів) або моноклональною гамопатією.
Для пацієнтів з ризиком виникнення тромбозу практикується введення препаратів імуноглобуліну у мінімальних дозах та з мінімальною швидкістю інфузії. Перед застосуванням препарату слід переконатися у належному рівні гідратації пацієнта. У пацієнтів з ризиком виникнення підвищеної в'язкості слід здійснювати контроль симптомів тромбозу та оцінку в'язкості крові;
4) розгляньте тоцилізумаб
При прогресуванні захворювання тоцилізумаб призначають не раніше 7-го дня від початку клінічних симптомів або з урахуванням рентгенологічних змін (у деяких хворих клінічні ознаки початкового періоду відсутні).
Показання до призначення тоцилізуміабу:
інтерстиціальна пневмонія з гострою дихальною недостатністю, прогресуюча дихальна недостатність, потреба підключення до неінвазивної або інвазивної вентиляції, наявність позалегеневих уражень органів.
Підвищення рівня C-реактивного білка, D-димеру та феритину корелює з підвищенням рівня IL-6 та поганим результатом у пацієнтів з тяжкою інфекцією COVID-19.
Якщо визначити рівні IL-6 неможливо, розглянути введення тоцилізумабу у хворих із прогресуючим тяжким перебігом захворювання та зростаючими показниками C-реактивного білку.
Протипоказання до призначення тоцилізумабу:
АСТ/АЛТ > 5 раз вище норми;
кількість нейтрофілів < 500
кількість тромбоцитів < 50000;
сепсис не спричинений SARS-CoV-2;
підвищений рівень прокальцитоніну більш, ніж в 2 рази;
наявність коморбідних станів, що можуть призвести до негативного прогнозу, ускладнений дивертикуліт, піодерміт, негативна відповідь на імуносупресивну терапію.
Тоцилізумаб 4-8 мг/кг (рекомендована доза 400 мг), введення дози впродовж 1 години на 100 мл 0,9 % фізіологічного розчину. У разі відсутності відповіді на терапію повторна доза може бути введена через 12 год. Максимальна курсова доза - 2 введення (800 мг). Тоцилізумаб не рекомендовано вводити більше 2 разів. Протипоказання відповідно до інструкції для медичного застосування тоцилізумабу.
Підтверджений COVID-19: критичний перебіг захворювання
більше або дорівнює 1 з наступного:
гострий респіраторний дистрес синдром;
сепсис;
змінена свідомість;
поліорганна недостатність.		 1) оптимальна підтримуюча терапія у відділенні/палаті інтенсивної терапії;
2) механічна вентиляція легень;
3) призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ), якщо це не протипоказано (детальніше - див. пункт 2 частини III);
4) системні кортикостероїди внутрішньовенно. Може застосовуватися дексаметазон або інші кортикостероїди, такі як гідрокортизон, метилпреднізолон;
Доза дексаметазону 6 мг один раз/добу є еквівалентною (з точки зору глюкокортикоїдного ефекту) 32 мг метилпреднізолону (8 мг кожні 6 годин або 16 мг кожні 12 годин) або 150 мг гідрокортизону (50 мг кожні 8 годин).
Тривалість лікування до 7-10 днів.
Застереження: контролюйте рівень глюкози, незалежно від того, чи відомо, що у пацієнта цукровий діабет;
5) спеціальна профілактика та лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому (детальніше - див. пункт 5 частини III);
6) запобігання подальшому фіброзу легень;
7) за умови приєднання бактеріальної флори ретельно розгляньте застосування протимікробних або протигрибкових засобів відповідно до локальної епідеміології (детальніше - див. пункт 4 частини III). Відстеження вторинних бактеріальних та опортуністичних інфекцій (Aspergillus).
Варіанти додаткової терапії (за клінічними показаннями):
1) розгляньте тоцилізумаб
При прогресуванні захворювання тоцилізумаб призначають не раніше 7-го дня від початку клінічних симптомів або з урахуванням рентгенологічних змін (у деяких хворих клінічні ознаки початкового періоду відсутні).
Показання до призначення тоцилізумабу:
інтерстеціальна пневмонія з гострою дихальною недостатністю, прогресуюча дихальна недостатність, потреба підключення до неінвазивної або інвазивної вентиляції, наявність позалегеневих уражень органів.
Підвищення рівня C-реактивного білка, D-димеру та феритину корелює з підвищенням рівня IL-6 та поганим результатом у пацієнтів з тяжкою інфекцією COVID-19.
Якщо визначити рівні IL-6 неможливо, розглянути введення тоцилізумабу у хворих із прогресуючим тяжким перебігом захворювання та зростаючими показниками C-реактивного білку.
Протипоказання до призначення тоцилізумабу:
АСТ/АЛТ > 5 раз вище норми;
кількість нейтрофілів < 500;
кількість тромбоцитів < 50000;
сепсис не спричинений SARS-CoV-2;
підвищений рівень прокальцитоніну більш, ніж в 2 рази;
наявність коморбідних станів, що можуть призвести до негативного прогнозу, ускладнений дивертикуліт, піодерміт, негативна відповідь на імуносупресивну терапію.
Тоцилізумаб 4-8 мг/кг (рекомендована доза 400 мг), введення дози впродовж 1 години на 100 мл 0,9 % фізіологічного розчину. У разі відсутності відповіді на терапію повторна доза може бути введена через 12 год. Максимальна курсова доза - 2 введення (800 мг). Тоцилізумаб не рекомендовано вводити більше 2 разів. Протипоказання відповідно до інструкції для медичного застосування тоцилізумабу;
2) розгляньте 10 % імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення у складі комплексної терапії дорослих пацієнтів з тяжкою пневмонією, яка викликана коронавірусною інфекцією SARS-CoV-2/COVID-19.
У хворих з критичним перебігом захворювання, що супроводжується наростаючими явищами інтоксикаційного синдрому та дихальної недостатності, негативною лабораторною динамікою, а саме:
прогресуючим підвищенням рівня C-реактивного білка понад 50 Од, прогресуючою абсолютною лімфопенією, підвищенням рівня ферритину та ІЛ-6 (якщо доступне визначення) розглянути можливість застосування 10 % імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення в дозі 0,8-1,0 г/кг один раз на добу протягом 2 діб від початку погіршення стану (курсова доза 1,6-2,0 г/кг ідеальної маси тіла).
Кратність інфузій та швидкість введення визначаються лікарем залежно від стану пацієнта. Добова доза може бути скоригована з міркувань неперевищення максимального добового об'єму інфузійної терапії.
Обов'язковим є контроль стану системи згортання крові та діурезу, особливо у пацієнтів з надлишкою масою тіла.
Застереження: Внаслідок лікування препаратами імуноглобуліну може виникнути тромбоз. Фактори ризику: ожиріння, атеросклероз в анамнезі, порушення серцевого викиду, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет з наявністю в анамнезі захворювання судин і випадків тромбозу, пацієнти з набутою або спадковою тромбофілією, пацієнти з тяжкою гіповолемією, пацієнти із захворюваннями, які підвищують в'язкість крові, літній вік, тривала іммобілізація, стани гіперкоагуляції, венозний або артеріальний тромбоз в анамнезі, застосування естрогенів, використання постійних центральних катетерів у судинах, підвищена в'язкість крові та ризик серцево-судинних захворювань. Тромбоз також може виникнути навіть у разі відсутності відомих факторів ризику.
Слід здійснити загальну оцінку в'язкості крові у пацієнтів з ризиком підвищеної в'язкості, включаючи пов'язану з кріоглобулінами, хіломікронемією голодування/помітно високим рівнем тригліцеролів (тригліцеридів) або моноклональною гамопатією.
Для пацієнтів з ризиком виникнення тромбозу практикується введення препаратів імуноглобуліну у мінімальних дозах та з мінімальною швидкістю інфузії. Перед застосуванням препарату слід переконатися у належному рівні гідратації пацієнта. У пацієнтів з ризиком виникнення підвищеної в'язкості слід здійснювати контроль симптомів тромбозу та оцінку в'язкості крові.
Таблиця 2. Рекомендації для лікування пацієнтів дитячого віку з підозрою або лабораторно підтвердженим COVID-19, госпіталізованих із тяжким перебігом захворювання
Лікарський засіб Особливості застосування
Ремдесивір для лікування дітей з підозрюваним або лабораторно підтвердженим COVID-19, госпіталізованих із тяжким перебігом захворювання. Тяжке захворювання визначається якщо SpO2 менше або дорівнює 94 %, виникає потреба у додатковому кисні, ШВЛ або ЕКМО.
Ремдесивір можна розглянути для дітей із середнім ступенем тяжкості захворювання, що належать до груп ризику прогресування до тяжкого або критичного перебігу захворювання та мають ознаки пневмонії.
Ремдесивір не рекомендується для лікування легкої форми COVID-19.		 Ремдесивір найкраще призначати у перші 5 днів від появи перших симптомів захворювання, але можливо у будь-якій термін за наявності клінічних показань.
діти з масою тіла більше або дорівнює 3,5 кг до < 40 кг:
у перший день - навантажувальна доза 5 мг/кг один раз на добу (в/в протягом 30-120 хв), з другого дня - підтримуюча доза 2,5 мг/кг один раз на добу (в/в протягом 30-120 хв). Для дітей вагою від 3,5 до 40 кг застосовують ремдесивір лише у вигляді ліофілізованого порошку.
У складі лікарських форм для парентерального введення ремдесивіру є допоміжна речовина натрієва сіль сульфобутилового ефіру-b-циклодекстрину (SBECD). SBECD виводиться нирками і може затримуватися у пацієнтів з порушеною функцією нирок. Ліофілізований порошок ремдесивіру містить 3 г SBECD на 100 мг ремдесивіру, тоді як розчин для ін'єкцій 5 мг/мл містить 6 г SBECD на 100 мг ремдесивіру. Виходячи з більш низького вмісту SBECD, виробник рекомендує застосовувати у педіатричних пацієнтів з масою тіла < 40 кг тільки ліофілізований порошок.
діти з масою тіла більше або дорівнює 40 кг:
у перший день - навантажувальна доза 200 мг один раз на добу (в/в протягом 30-120 хв), з другого дня - підтримуюча доза 100 мг один раз на добу (в/в протягом 30-120 хв).
Тривалість лікування: 5 днів для пацієнтів, які не потребують ШВЛ або ЕКМО.
При відсутності ефекту або якщо пацієнт перебуває на ШВЛ або ЕКМО - курс лікування складає 10 днів.
Безпека та ефективність ремдесивіру у дітей віком до 12 років та вагою < 40 кг не встановлені.
Запропонована схема лікування для дітей до 12 років може бути оновлена, коли дані клінічних досліджень стануть доступними.
Перед початком та щодня протягом застосування ремдесивіру у дорослих пацієнтів та дітей старше 28 днів рекомендовано визначати розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (eGFR), а новонародженим (від 7 днів до 28 днів включно) рекомендовано визначати креатинін сироватки крові.
Ремдесивір не слід застосовувати пацієнтам із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (eGFR) < 30 мл/хв / 1,73 м-2.
Розгляньте ремдесивір для пацієнтів дитячого віку, госпіталізованих із середньо тяжким перебігом захворювання, що належать до груп ризику прогресування до тяжкого або критичного перебігу захворювання та мають ознаки пневмонії.
Ризик прогресування до тяжкого або критичного перебігу захворювання мають діти що належать до групи ризику:
1) довгострокові захворювання органів дихання:
а) хронічні захворювання легень, що потребують кисневої підтримки;
б) муковісцидоз зі значними респіраторним дефіцитом;
в) інтерстиціальні хвороби легень у дітей;
г) астма тяжкого ступеню;
д) нейрогенні респіраторні ускладнення.
2) імуноскомпроментовані стани (захворювання або лікування):
а) лікування злоякісного новоутворення;
б) первинний імунодефіцит*;
в) прийом імуносупресивних препаратів, включаючи тривалий (> 28 днів поспіль) щоденний прийом системних кортикостероїдів**;
г) пацієнти після трансплантації (органів або стовбурових клітин)***;
д) аспленія (функціональна або хірургічна, включає серпоподібні клітинні захворювання);
3) гемодинамічно значущі вади та/або вади серця за ціанотичним типом;
4) діти до 1 року життя.
____________
* Первинний імунодефіцит
комбінований імунодефіцит;
CD4-лімфопенія (кількість CD4 < 200 х 106/л) в контексті будь-якого іншого імунодефіциту, включаючи ВІЛ;
будь-який первинний імунодефіцит, що потребує лікування профілактичними антибіотиками або імуноглобуліном, та прийом імунодепресивних препаратів.
** До імуносупресивних препаратів належать: азатіоприн, лефлуномід, метотрексат, мікофенолат (мікофенолат мофетил або мікофенолова кислота), циклоспорин, циклофосфамід, такролімус, сиролімус. Вони НЕ включають гідроксихлорохін або сульфасалазин окремо або в комбінації. Біологічні/моноколональні препарати включають - ритуксимаб протягом останніх 12 місяців; інгібітори фактору некрозу пухлин (етанерцепт, адалімумаб, інфліксимаб, голімумаб, цертолізумаб та біосиміляри зазначених засобів); тоцилізумаб; абатацепт; белімумаб; анакінра; сейкінумаб; іксекізумаб; устекінумаб; сарилумумаб; канакінумаб; інгібітори кінази Януса (JAK) (барацитиніб, тофацитиніб).
*** Для пацієнтів, що перенесли трансплантацію:
менше ніж 1 рік після пересадки; які досі приймають препарати, що пригнічують імунітет; які знаходяться на замісній терапії імуноглобуліном; мають тяжкі захворювання легень; мають реакцію "трансплантат проти господаря"
Системні кортикостероїди для лікування дітей з підозрюваним або лабораторно підтвердженим COVID-19, що потребують додаткового кисню, госпіталізованих із тяжким або критичним перебігом захворювання. Дексаметазон 0,15 мг/кг перорально, або внутрішньовенно один раз на добу (максимальна доза 6 мг); преднізолон 1 мг/кг перорально, або через назогастральний зонд один раз на добу (максимальна доза 40 мг); метилпреднізолон 0,8 мг/кг внутрішньовенно один раз на добу (максимальна доза 32 мг).
Тривалість лікування до 7-10 днів.
Моніторинг: контролюйте рівень глюкози, незалежно від того, чи відомо, що у пацієнта цукровий діабет.
При ко-інфекції вірусу грипу
Озельтамівір Озельтамівір ефективний тільки проти захворювань, спричинених вірусами грипу. Даних щодо ефективності озельтамівіру при будь-яких захворюваннях, спричинених іншими збудниками, крім вірусів грипу, немає.
Озельтамівір не можна призначати пацієнтам з COVID-19 за відсутності встановленої супутньої інфекції вірусу грипу.
В сезон грипу озельтамівір призначають при підозрі на ко-інфекцію до виключення діагнозу грипу (2-3 дні).
Схема дозування для дітей:
Вік 0-12 місяців - 3 мг/кг двічі на добу
Від 10 кг до 15 кг - 30 мг 2 рази на добу
> 15 кг до 23 кг - 45 мг 2 рази на добу
> 23 кг до 40 кг - 60 мг 2 рази на добу
> 40 кг - 75 мг 2 рази на добу
Тривалість лікування 5 днів
2. Антикоагулянтна терапія у пацієнтів з COVID-19
Низькомолекулярні гепарини (НМГ) є препаратами вибору для фармакологічної тромбопрофілактики у хворих пацієнтів, які мають фактори високого ризику розвитку венозних тромботичних ускладнень, за винятком пацієнтів з вираженою дисфункцією нирок (для яких нефракціонований гепарин може розглядатися на основі ретельної оцінки ризик/користь) та у пацієнтів з гепарин-індукованою тромбоцитопенією в анамнезі. У таких пацієнтів фондапаринукс (2,5 мг 1 раз підшкірно) розглядається як альтернативне лікування.
Рекомендовано використовувати два різні схематичні алгоритми:
1) антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 та після виписки;
2) антикоагулянтна терапія у негоспіталізованих пацієнтів із COVID-19.
1) Антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 та після їх виписки
Дане призначення є корисним для більшості пацієнтів, проте у пацієнтів з високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавніх великих кровотечах, гемодіалізі тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики слід зважувати в індивідуальному порядку.
При надходженні пацієнта в заклад охорони здоров'я:
Необхідно врахувати можливість венозних тромбоемболій при діагностиці та протягом усього періоду госпіталізації, а для пацієнтів з високим ризиком венозної тромбоемболії - протягом 4-6 тижнів.
Пацієнтам з раніше призначеною терапевтичною антикоагулянтною терапією слід продовжувати отримувати терапевтичну антикоагулянтну терапію. Перехід на терапевтичну дозу низькомолекулярних гепаринів замість пероральної антикоагулянтної терапії (антагоністи вітаміну K або прямі пероральні антикоагулянти) слід розглядати у таких випадках: для тяжкохворих пацієнтів, пацієнтів із шлунково-кишковими захворюваннями, для пацієнтів із запланованими інвазивними процедурами, пацієнтів із нестабільним міжнародним нормалізованим відношенням (МНВ) та/або при наявності взаємодій між лікарськими засобами.
Розгляньте призначення профілактичної антикоагулянтної терапії низькомолекулярними гепаринами пацієнтам, які не мають попередніх показань до антикоагулянтної терапії або мають ризик венозних тромбоемболій при діагностиці за шкалою Падуа і 4.
Таблиця 3. Оцінка ризику розвитку венозної тромбоемболії за шкалою Падуа
Фактор ризику Бали
Активний перебіг онкологічних захворювань (локальні або віддалені метастази та/або хіміотерапія або радіотерапія впродовж останніх 6 міс.) 3
Венозна тромбоемболія в анамнезі (за винятком тромбозу поверхневих вен) 3
Обмежена рухливість (ліжковий режим протягом більше або дорівнює 3 діб з можливістю здійснювати гігієнічні процедури в туалетній кімнаті) через наявні у пацієнта обмеження або за приписом лікаря 3
Відома тромбофілія (дефекти антитромбіну, протеїну C або S, фактора V Лейден, мутація протромбіну G20210A, антифосфоліпідний синдром) 3
Травма та/або операція менше або дорівнює 1 міс назад 2
Вік більше або дорівнює 70 років 1
Серцева та/або дихальна недостатність 1
Гострий інфаркт міокарда або ішемічний інсульт 1
Гостре інфекційне та/або ревматологічне захворювання 1
Ожиріння (індекс маси тіла більше або дорівнює 30 кг/м-2) 1
Застосування гормональної терапії 1
Загальна оцінка факторів ризику (сума балів)
Сума балів більше або дорівнює 4 вказує на високий ризик венозної тромбоемболії та необхідність призначення фармакологічної тромбопрофілактики
Режим антикоагулянтної терапії у пацієнтів з попереднім показанням до терапевтичної антикоагулянтної терапії:
Для пацієнтів з попереднім показанням до терапевтичної антикоагулянтної терапії (наприклад, фібриляція передсердь, венозна тромбоемболія, штучний клапан серця тощо) рекомендовано продовжити антикоагулянтну терапію в терапевтичній дозі. Якщо пероральна антикоагулянтна терапія переходить на парентеральну, рекомендовано терапевтична доза низькомолекулярних гепаринів 100 МО анти-Ха/кг двічі на добу у пацієнтів з високим ризиком тромботичного ускладнення (штучний клапан серця, недавні венозна тромбоемболія або тромбофілія високого ризику, фібриляція передсердь з попереднім інсультом або з високим балом за шкалою CHADS-VASc).
Антикоагулянтна терапія для тромбопрофілактики у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19:
Для пацієнтів, які не перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, рекомендується профілактична доза еноксапарину 4000 анти-Ха MO (40 мг; 0,4 мл) один раз на добу за умови кліренсу креатиніну > 30 мл/хв. При кліренсі креатиніну від 15 до 30 мл/хв дозу слід НМГ зменшити вдвічі - 2000 анти-Ха (20 мг; 0,2 мл) один раз на добу.
Для пацієнтів, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, рекомендуються високі профілактичні дози НМГ - еноксапарин 4000 анти-Ха MO (40 мг; 0,4 мл) двічі на добу для пацієнтів з кліренсом креатиніну > 30 мл/хв. Для пацієнтів з кліренсом креатиніну від 15 до 30 мл/хв пропонується використовувати зменшену дозу НМГ - еноксапарин 4000 анти-Ха MO (40 мг; 0,4 мл) один раз на добу. У разі вираженої ниркової дисфункції (кліренс креатинину < 15 мл/хв) слід розглянути питання про застосування нефракціонованого гепарину (НФГ) 5000 ОД підшкірно 2-3 рази на добу.
Дозування інших низькомолекулярних гепаринів, які зареєстровані в Україні, а саме надропарину, далтепарину та беміпарину, слід визначати відповідно до інструкції для медичного застосування.
Рекомендується обмежувати терапевтичну антикоагулянтну терапію пацієнтам із попереднім показанням до неї або пацієнтам із венозною тромбоемболією. Терапевтична антикоагулянтна терапія у пацієнтів із COVID-19 може бути пов'язана з покращенням результатів у окремих тяжкохворих пацієнтів, особливо у пацієнтів, що знаходяться на ШВЛ, але ця інформація повинна бути зважена із ризиками кровотечі. Тому рекомендується обмежити використання терапевтичної антикоагулянтної терапії у пацієнтів без чітких показань.
У пацієнтів з високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавніх великих кровотечах, гемодіалізі тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики слід зважувати в індивідуальному порядку.
Протипоказання до медикаментозної профілактики венозної тромбоемболії:
У випадку протипоказань до медикаментозної профілактики венозної тромбоемболії, слід застосовувати механічні заходи профілактики (переміжна пневматична компресія нижніх кінцівок)
кількість тромбоцитів < 50 х 109/л;
високий ризик кровотечі;
травма з високим ризиком кровотечі;

................
Перейти до повного тексту