- Правова система ipLex360
- Законодавство
- Форма типового документа
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ
НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ УКРАЇНИ
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Фонду
соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань
N 188 від 19.03.2008 )
Додаток 2
до наказу
виконавчої дирекції
Фонду
06.12.2004 N 1745
ЗРАЗОК ПОСТАНОВИ*
_______________
* Постанова оформляється у кожному конкретному випадку залежно від призначення страхової виплати потерпілому. Тобто у разі призначення щомісячної виплати оформляється тільки та частина постанови, яка стосується цієї виплати.
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ
НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ УКРАЇНИ
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду, юридична
адреса, телефон)
ПОСТАНОВА
"___" ____________ 200_ р. N __________________________
Про призначення страхової виплати потерпілому на виробництві
________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого повністю)
який (яка) ушкодив(ла) здоров'я внаслідок нещасного випадку на
виробництві (професійного захворювання),
(підкреслити)
що стався (отримане) "___" _____________ ____ р.
(підкреслити) (дата вказана в формі Н-1 або П-4)
за час роботи на
_________________________________________________________________
(повна назва страхувальника, що спричинив шкоду)
Реєстраційний номер страхувальника_______________________________
Найменування основного виду діяльності страхувальника та його
код згідно з КВЕД ______________
Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне
страхування (до отримання свідоцтва - ідентифікаційний номер з
Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших
обов'язкових платежів) потерпілого _____________________________
1. Допомога у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю (листок
тимчасової непрацездатності),
виплачена гр.__________________________________ в сумі______ грн.
(прізвище та ініціали потерпілого)
за період з ___ 200_ р. по ___ 200_ р. у розмірі 100 % середньої
заробітної плати ______________ грн.
2. За висновком ЛКК або МСЕК від "___" __________________ 200_ р.
серія _________ N ___ гр.
_________________________________________________________________
(прізвище та ініціали потерпілого)
тимчасово переведений(а) на легшу нижчеоплачувану роботу
строком з ____ 200_ р. по ____ 200_ р.
Середня заробітна плата (доход) до настання страхового випадку
становила _________________ грн.
За період на легшій нижчеоплачуваній роботі середня заробітна
плата потерпілого _______________
(прізвище та ініціали потерпілого)
становила________ грн.
3. За висновком МСЕК від "___" _______ 200_р.
серія _____ N ___ гр. ____________________
(прізвище та ініціали потерпілого)
повинен пройти професійне навчання або перекваліфікацію за
індивідуальною програмою реабілітації з ___ 200_ р. по __ 200_ р.
Середня заробітна плата (доход) до настання страхового випадку
становила _________________ грн.
4. За висновком МСЕК від "___" ___ 200_ р. серія _____
N ____ гр._______________________________________________________
(прізвище та ініціали потерпілого)
встановлено стійку втрату професійної працездатності _________%
та ________ групу інвалідності з повторним оглядом ______ 200_ р.
Середня заробітна плата (доход) до настання страхового випадку
становила _________________ грн.
Пенсія по інвалідності _________________ грн.
5. За висновком МСЕК від ______ 200_ р. серія _________ N _______
гр. ___________________________________ потребує _______________
(прізвище та ініціали потерпілого)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(додаткові види медичних та соціальних послуг)
ПОСТАНОВЛЯЮ
1. Призначити гр. ______________________________ виплату допомоги
(прізвище та ініціали потерпілого)
у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю в сумі _____________ грн.
за період з __________ 200_ р. по __________ 200_ р.
в розмірі 100 % середньої заробітної плати _________________ грн.
Виплату проводить підприємство-страхувальник, на якому працює
потерпілий. Фонд відшкодовує виплату за винятком суми, що
виплачено за перші п'ять днів.
2. Призначити гр. ____________________ у зв'язку з переведенням
(прізвище та ініціали потерпілого)
на легшу нижчеоплачувану роботу доплату до середньомісячної
заробітної плати в сумі ______ грн.
Доплату потерпілому до середнього заробітку проводить підприємство-страхувальник, на якому працює потерпілий. Фонд відшкодовує доплату потерпілому до середнього заробітку, починаючи з п'ятнадцятого дня переведення потерпілого на легшу роботу.
Платежі провадити з "___" ____________ 200_ р.
по "___" ____________ 200_ р.
Дата виплати ___________
3. Призначити страхову виплату під час його______________________
(прізвище та ініціали потерпілого)
(її) професійної реабілітації в сумі ___________ грн.
Платежі провадити з "___" ____________ 200_ р.
по "___" ____________ 200_ р.
Дата виплати ________
4. Призначити одноразову допомогу в разі стійкої втрати
_________________________________________________________________
(прізвище та ініціали потерпілого)
професійної працездатності в сумі ______________ грн.
Дата виплати ________________
5. Призначити щомісячну грошову суму в разі часткової чи
_________________________________________________________________
(прізвище та ініціали потерпілого)
повної втрати професійної працездатності, що компенсує відповідну
частину втраченого заробітку в розмірі _____________ грн.
Платежі провадити з "___" ____________ 200_ р.
по "___" ____________ 200_ р.
Дата виплати ________________
6. Призначити витрати на медичну та соціальну допомогу
_________________________________________________________________
(прізвище та ініціали потерпілого)
(на додаткове харчування, придбання ліків, спеціальний медичний,
постійний сторонній догляд, побутове обслуговування,
протезування, санаторно-курортне лікування, придбання
спеціальних засобів пересування тощо), а саме:___________________
у розмірі ______________________ грн. (щомісячно)
_____________________________ грн. (одноразово)
Платежі провадити з "___" ____________ 200_ р.
по "___" ____________ 200_ р.
Дата виплати _____________
7. Призначити грошову суму за моральну шкоду
_________________________________________________________________
(прізвище та ініціали потерпілого)
за наявності факту заподіяння цієї шкоди (відповідно до рішення
суду) в розмірі _______________ грн.
Дата виплати _______________
8. Компенсація втрати частини суми страхової виплати у зв'язку з
порушенням строків її виплати провадиться відповідно до
законодавства (1).
9. Індексація суми страхових виплат провадиться відповідно до
законодавства (2).
10. Перерахування розміру щомісячних страхових виплат провадиться
відповідно до статті 29 Закону.
11. Оподаткування сум страхових виплат здійснюється згідно із
законодавством (3).
12. Виплати гр. ____________________________________ провадити:
(прізвище та ініціали потерпілого)
- перерахунком на особовий рахунок N ______________________ МФО
_________________________________________________________________
(повна назва та реквізити банку)
- поштовим переказом за адресою
_________________________________________________________________
(повна адреса, за якою мешкає потерпілий)
13. Копію постанови надіслати гр.________________________________
(прізвище та ініціали потерпілого)
за адресою_______________________________________________________
(повна адреса, за якою мешкає потерпілий)
Розрахунки проведено_____________________________________________
_________________________________________________________________
(прізвище, підпис, посада працівника
управління (відділення) виконавчої дирекції Фонду)
М. П. Начальник відділення
виконавчої дирекції
Фонду ___________
_______________
Додаток 12
до наказу
виконавчої дирекції
Фонду
06.12.2004 N 1745
ЗРАЗОК ЗАЯВИ ЗАЦІКАВЛЕНОЇ ОСОБИ
до _________________________
(найменування робочого
органу
виконавчої дирекції Фонду)
гр. ________________________
(прізвище, ім'я та по
батькові заявника)
Домашня адреса:
____________________________
(повна адреса, за
якою мешкає заявник)
Дата народження
................Перейти до повного тексту