1. Правова система ipLex360
  2. Законодавство
  3. Наказ


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
П Р И К А З
N 1338 от 31.12.87
( Приказ не применяется в Украине на основании Приказа Минздрава N 81 от 18.04.96 )
О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного
В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических учреждениях, обеспечения ее унификации и достоверности утверждаю:
1. Новую форму медицинской карты амбулаторного больного ф. N 025/у-87 (Приложение N 1).
2. Типовую Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного - ф. N 025/у-87 (Приложение N 2).
3. Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, подлежащий дальнейшему использованию в измененной редакции (Приложение N 3).
4. Список форм первичной медицинской документации, исключенной из перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (Приложение N 4).
П Р И К А З Ы В А Ю:
1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения:
1.1. Обеспечить с 1 апреля 1988 года введение новой формы медицинской карты амбулаторного больного во всех учреждениях здравоохранения, ведущих амбулаторный прием, для чего организовать ее тиражирование в необходимом количестве.
Впредь до издания новой формы медицинской карты амбулаторного больного вести учет на бланках ф. N 025/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 с необходимыми дополнениями до полного использования имеющихся запасов бланков.
1.2. Провести инструктаж руководителей учреждений здравоохранения, врачей амбулаторно-поликлинических учреждений о порядке ведения новой формы медицинской карты амбулаторного больного.
1.3. Осуществлять постоянный контроль за ведением медицинской документации, качеством лечебно-диагностического процесса. В случае неуточненного диагноза обязать заведующих отделениями обеспечить консультацию больных на 3 день заболевания.
2. Главному управлению лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (Калинин В.И.) в срок до 1 апреля 1988 года разработать новую форму медицинской карты амбулаторного больного для наркологических, психоневрологических диспансеров, подразделений (кабинетов).
3. Управлению медицинской статистики Минздрава СССР (Церковный Г.Ф.) в срок до 1 марта 1988 года пересмотреть формы первичной медицинской документации для амбулаторно-поликлинических учреждений.
4. Министру здравоохранения Украинской ССР Романенко А.Е.:
4.1. Осуществить с 1 июля 1988 года по 30 декабря 1989 года эксперимент по внедрению в работу амбулаторно-поликлинических учреждений г. Львова новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.
4.2. Обеспечить проведение подготовительной работы и систематического контроля за ходом эксперимента.
5. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко Овчарову В.К.:
5.1. Включить в план научно-исследовательских работ тему по апробации новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.
5.2. Разработать порядок организации медицинской помощи населению в условиях эксперимента и представить на утверждение в Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 года.
5.3. Осуществить организационно-методическую и консультативную помощь учреждениям здравоохранения, участвующим в эксперименте.
5.4. Подвести итоги эксперимента по внедрению новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта 1990 года.
6. Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.
7. Считать утратившей силу Типовую инструкцию по заполнению "Медицинской карты амбулаторного больного" (ф. N 025/у), утвержденную 20.06.83 N 27-14/70-83.
Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР В.И. Калинина.
Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. N 1338
Медицинская документация
форма N 025/у-87
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. N 1338
ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N
УЧАСТНИК ВОВ уд. N
Код по ОтКУД
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Медицинская карта амбулаторного больного
код больного М Ж
1. Фамилия _________________ 2. Имя, отчество ____________________
3. Дата рождения _________ 4. Тел. дом. ______________ сл. _______
5. Адрес ___________________ 6. Место работы (учебы) _____________
7. Прикреплены для диспансеризации:
7.1. В данном учреждении _________________________________________
(номер/название врачебного участка)
7.2. В другом учреждении _________________________________________
(наименование ведомства)
Сигнальные отметки
ГРУППА и R-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ __________________________________
АЛЛЕРГИЯ _________________________________________________________
Тип реакции ______________________________________________________
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) _______________________________
ПРИВИВКИ (когда, какие) __________________________________________
Реакция __________________________________________________________
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ______________________________________
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ __________________________________________________
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ _________________________________________
__________________________________________________________________
Переписной эпикриз из медицинской карты*
____________
* Дополняется листом уточненных диагнозов.
Ф.И.О. ________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники
в 19__ г.
Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть).
Группа диспансерного учета
Наличие и группа инвалидности ____________________________________
Диагноз основного заболевания: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата его выявления 19__ г.
Сопутствующие заболевания с датами их выявления __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты важнейших диагностических исследований
------------------------------------------------------------------
|Дата | Вид исследования | Результат |
|--------+------------------------+------------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Сведения о госпитализации
------------------------------------------------------------------
|Дата| Место | Диагноз |Дополнительные сведения для врача|
| |госпитализации| |(особенности течения заболевания,|
| | | | лечения и пр.) |
|----+--------------+----------+---------------------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Дата | ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) | Подпись |
|(число, | ДИАГНОЗОВ | врача |
|месяц, |--------------------------------------------| |
|год) | заключительные| впервые |в том числе | |
| | (уточненные) | установл. |установл. | |
| | диагнозы | диагнозы |впервые при | |
| | | (отметить +)|профосмотре | |
| | | |(отметить +) | |
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
|--------+---------------+-------------+--------------+----------|
------------------------------------------------------------------
Данные профилактических осмотров
------------------------------------------------------------------
| Обследование | 19__г.|19__г.|19__г.|19__г.|19__г.|
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 1. Рост | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 2. Масса тела | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 3. Острота зрения | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 4. Внутриглазное давление | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 5. Острота слуха | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 6. Пневмотахометрия | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 7. Артериальное давление | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| 8. ЭКГ | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|10. Анализ крови: | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| СОЭ | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| Hb | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| Сахар | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|11. Анализ мочи: | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
| на белок | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|12. Флюорография | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|13. Маммография | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|14. Гинекологический осмотр | | | | | |
| со взятием мазка | | | | | |
|----------------------------+-------+------+------+------+------|
|15. Пальцевое исследование | | | | | |
| прямой кишки | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Лист записи назначения наркотических лекарственных средств
и лекарственных средств, способных вызвать
болезненное пристрастие
------------------------------------------------------------------
|Дата |Наименование лекарственного|Дозировка|Фамилия врача| |
| | средства | | | |
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
|-----+---------------------------+---------+-------------+------|
------------------------------------------------------------------
Осмотр терапевта (первичный)
Дата ______________ Жалобы: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные __________________________________________
Лимфатические узлы: ______________________________________________
Суставы: (не)изменены ____________________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые,
увеличены, уменьшены.
Число дыханий ___ в мин. В легких: дыхание везикулярное, хрипы
многочисленные (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие).
Притупление перкуторного звука в области ________________________.
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на
аорте; шум систолический - на верхушке во II межреберье справа,
диастолический - на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на
верхушке. АД сидя ____, лежа ____.
Пульс __________ уд. в мин, ___ ритмичный, наполнения и напряжения
удовлетворительного, хорошего, напряж. ___________________________
Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом,
живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная
болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота
(справа, слева, по средней линии), в правом подреберье, зоне
Шоффара ________________
Мышечная защита _________________
Печень не пальпируется, выступает из подреберья на __________ см.
Край ++++.
уплотненный, ______ болезненный.
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.
Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.
Отеки
Дополнительные данные: ___________________________
Диагноз ________________________
______________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) ________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ___________________ Срок ___________________________________
Активное посещение _________________ Повторная явка_______________
Врач __________________________________
Этапный эпикриз на ВКК
Дата ___________ на б/листе с __________ по _________ дней _______
Диагноз __________________________________________________________
Динамика состояния и проводимое лечение __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Нуждается в продлении б/листка до "___"________ 19__ г.
Врач _____________________________________________________________
Консультация зав. отделением
Дата _____________________ Данные осмотра ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации лечащему врачу ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Экспертное решение: б/лист продлен с ______________ по ___________
Зав. отделением __________________________________________________
Осмотр кардиолога (первичный)
Дата ____________ Жалобы _________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные _______________ окраска __________________
влажность ___________________ отечность __________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
Суставы: (не)изменены ________ (без)болезненные ________ цвет ____
конфигурация сохранена (нет) __________ отечность ________________
контрактура, анкилоз _____________________________________________
Зев _______________________ миндалины ____________________________
Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные, _____________
звонкие) _________
Сердечно-сосудистая система: границы сердца ______________________
Пульс ___________________ уд. в мин (не)ритмичный, наполнения
(не)удовлетворительного __________ хорошего, __________ напряжен,
верхушечный толчок ________________
Тоны ____________ Акцент тона на ______________ Шумы _____________
над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____
правая ____
Печень _____________ выступает из подреберья на ___ см., _____
уплотнена ____
Селезенка _________________ Почки ________________________________
С-м Пастернацкого _____________ Мочеиспускание __________ Стул ___
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ___________ Срок ___________ Активное посещение ____________
Врач _____________________ Явка в поликлинику ____________________
Осмотр ревматолога (первичный)
Дата ____________ Жалобы _________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные _______________ окраска __________________
влажность ________ отечность __________ Лимфатические узлы _______
Суставы: (не) изменены __________ (без) болезненные ______________
цвет ______ конфигурация сохранена (нет) ______ отечность ________
Нарушение функции сустава ________________________________________
Зев _________________ Миндалины _________________ Легкие _________
Сердечно-сосудистая система: границы сердца ______________________
Пульс _____________________ уд. в мин (не)ритмичный, наполнения
(не)удовлетворительного _________ хорошего, ___________ напряжен,
верхушечный толчок ___________________
Тоны ___________ Акцент тона на ______________ Шумы ______________
над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____
правая ____
Печень _____________ выступает из подреберья на ___ см, _____
уплотнена ____
Болезненность __________ Селезенка ______________ Почки __________
С-м Пастернацкого ___________ Мочеиспускание ____________ Стул ___
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N _____________ Срок ____________ Активное посещение _________
Врач ____________________ Явка в поликлинику _____________________
Осмотр эндокринолога (первичный)
Дата ___________ Жалобы __________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телосложение __________ рост ___________ см, вес _____________ кг,
тонус мускулатуры _______________ степень ожирения _______________
Кожные покровы: обычные, тургор ____, окраска кожи и слизистых
оболочек ______ влажность ____________, пигментация _____________,
отеки ____________
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту,
недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение,
менструальный цикл _______________.
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст.,
консистенция _____,
Подвижность _____, болезненность ______, узлы _________,
тахикардия __________,
Похудение _______, дрожание рук ______ экзофтальм, симптом Грефе и
др. _______.
Отеки лица и конечностей ___________, сухость кожи __________,
зябкость __________, сонливость ________, запоры __________.
Легкие: дыхание везикулярное _________ хрипы (сухие, влажные,
звонкие) _____________________________________
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _________, шум _________.
АД ________ мм рт. ст. Пульс _____ уд. в мин, (не)ритмичный ______
Живот: мягкий, _______________, болезненный ______________________
Печень _____________________ Селезенка ___________________________
Нервно-психический статус ________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------+---------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Б/л N ____ Срок _____ Активное посещение ___ Повторная явка ______
Врач _____________________________________________________________
Осмотр отоларинголога (первичный)
Дата ____________________________ Жалобы _________________________
Анамнез __________________________________________________________
Носовое дыхание __________________________________________________
Полость носа: без изменений, содержит _________________ отделяемое
слизистая ______________ цвета, отечна (нет), гиперемирована,
атрофирована; __________
полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ___________________

................
Перейти до повного тексту