На виконання доручення Президента України від 06.03.03 вих. N 1-1/152 п.а. 2. і спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 р. N 423/59 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги дітям з хірургічними захворюваннями

1. Затвердити Протоколи лікування дітей зі спеціальності "Дитяча хірургія" (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:

2.1. Впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів лікування зі спеціальності "Дитяча хірургія" починаючи з 1 липня 2004 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до Міністерства пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча хірургія".

3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям (Моісеєнко Р.О), Головному позаштатному спеціалісту МОЗ України зі спеціальності "Дитяча хірургія" (Горбатюк О.М.) раз в три роки переглядати та вносити пропозиції щодо змін Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча хірургія".

4. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.

1. Шифр МКХ-10 - Q40

2. Клінічна форма - вроджений гіпертрофічний пілоростеноз Q40.0

3. Клінічна картина на догоспітальному етапі:

- блювота "фонтаном" без домішків жовчи

- початок захворювання на 2-3 тижні життя

- зниження маси тіла

- гіпотрофія

- зменшення кількості сечі

- закріплений стілець

- "голодний" вираз обличчя

3.1 Терапія на догоспітальному етапі:

- антиспастична на протязі 1-2 діб (атропінізація,

електрофорез з но-шпою або папаверином на область шлунка),

- корекція харчування (розрахунок вікової норми, підбір

суміші, подовження перистоли),

- підвищене положення дитини у ліжку.

При неефективності консервативного лікування - направлення у відділення дитячої хірургії з метою дообстеження, проведення диференціальної діагностики, встановлення діагнозу, визначення лікувальної тактики.

4. Клінічні прояви на госпітальному етапі:

- наявність типових клінічних симптомів пілоростенозу, вказаних вище, - наявність симптому "пісочних годинників"

- при пальпації живота можливість виявлення щільного рухливого пілоруса над пупком і зправа від нього

- при УЗД пілоричного відділу шлунка - наявність довжини воротаря шлунка більше 16 мм, збільшення діаметра пілоруса більше 14 мм, товщина м'язового шару більше 4 мм

- при ФЕГДС - наявність езофагіту та недостатність кардії.

4.1. Диференціальну діагностику необхідно проводити з:

- пілороспазмом

- гастроезофагеальним рефлюксом

- халазією кардії

- адрено-генітальним синдромом

- неправильним харчуванням

- ураженнями ЦНС з підвищеним внутрішньочерепним тиском тощо.

Додатковим діагностичним заходом у сумнівних випадках є рентгенологічне дослідження ШКТ. Для пілоростенозу характерні наступні рентгенологічні симптоми: збільшення шлунка, уповільнення евакуації контрастної речовини із шлунка від 2 до 5 годин, звуження воротаря шлунка у правому косому положенні з утворенням "симптому дзьоба", зменшення вмісту газів у кішківнику, затримка контрастної речовини у шлунку до 24 год.

5. Передопераційна підготовка:

здійснюється у відділенні інтенсивної терапії лікареманестезіологом з метою корекції водних і електролітних порушень та кислотно-лужного стану на протязі 24-48 годин в залежності від стану хворого.

6. Хірургічне лікування:

пілороміотомія за Фреде-Рамштедтом; пропонується поперечна лапаротомія у правому верхньому квадранті живота.

7. Післяопераційне лікування:

- інфузійна терапія з метою корекції порушеного водноелектролітного, білкового обміну та кислотно-лужного

стану,

- ентеральне харчування у неускладнених випадках через 6 годин після операції по 10 мл грудного молока або адаптованої суміші кожні 2 години, поступово збільшуючи його кількість; в ускладнених випадках (при перфорації слизової оболонки) - назогастральний зонд і голод 24 години, потім - ентеральне харчування, також починаючи з 10 мл грудного

молока або суміші кожні 2 години,

- антациди за необхідністю

- перев'язки із зміною асептичних пов'язок

- зняття швів на 6-7 добу.

8. Диспансерне спостереження:

здійснюється педіатром і хірургом за місцем проживання на протязі 6 місяців.

Клінічні форми: Атрезія стравоходу без нориці - Q 39,0.

Атрезія стравоходу з норицею - Q 39.1.

Діагностика в пологовому будинку:

1. Зондування стравоходу гумовим катепером (N 8-10) - має місце перешкода до проведення зонду по стравоходу.

2. Пінячі виділення з ротової порожнини і носа.

3. Ціаноз.

4. Вдування в зонд повітря (проба Елефанта) - введене у зонд повітря з шумом повертається зовні/

5. Перкусія живота - тімпаніт над шлунком.

Перша допомога та транспортування.

1. Обов'язкова інтубація трахеї.

2. Заборона годування і пиття через рот.

3. Зволожений кисень.

4. Засоби щодо запобігання охолодженню дитини

5. Ретельне відсмоктування слизу кожні 10-15 хв. із верхнього відрізка стравоходу.

Діагностика в спеціалізованому дитячому хірургічному відділенні.

1. Оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнини.

2. Рентгенологічне дослідження стравоходу з рентгенконтрастним зондом.

3. Ультразвукове обстеження органів черевної та грудної порожнини (на наявність сопутніх вад розвитку).

4. Нейросонографія.

5. Ехокардіографія та УЗД крупних судин.

6. Консультація генетика.

Передопераційна підготовка.

1. Продовження виконання пунктів 1-6 першої допомоги.

2. Інфузійна терапія з метою нормалізації показників білкового складу крові.

3. Антибактеріальна терапія.

4. Вікасол

5. Симптоматична терапія.

Передопераційна підготовка може тривати одну або декілька діб. Чим більш виражена пневмонія або інші розлади, тим тривалішою може бути передопераційна підготовка.

Хірургічне лікування.

Показання до проведення екстренної операції - корекції вади розвитку.

1. Наявність широкої нижньої трахеостравохідної нориці.

2. Поєднання атрезії стравоходу з нижньою трахеостравохідною норицею з вадами розвитку шлунково-кишкового тракту (кишкова непрохідність)

Методи хірургічної корекції.

1. При ізольованій формі атрезії стравоходу без нориці, коли є значний діастаз та неможливо накласти прямий анастомоз, операція проводиться в 2-етапи.

Перший етап- накладання шийної езофагостоми і гастростоми, або подвійної езофагостоми.

Другий етап- повторна реторакотомія.дослідження орального і аборального кінця стравоходу та спроба накласти анастомоз "кінець-в-кінець" однорядним швом.

При неможливості накладання прямого анастомозу у 5-7 місячному віці виконується пластика стравоходу.

2. При атрезії стравоходу з норицями накладається первинний і вістрочений анастомоз.

Первинний анастомоз формується у випадках ,коли після відсічення нориці та мобілізації сегментів стравоходу їх вдається без натягування зшити однорядним швом.

Відсрочений анастомоз накладається при неможливості накладання анастомозу із-за значного діастазу.

При цьому оперативному втручанні після ліквидації трахео-стравохідної нориці просвіт нижнього сегмента зшивається обвивним швом наглухо і сегмент фіксується до міжреберних м'язів максимально високо. Верхній сегмент стравоходу не виводиться з грудної клітки. Рана грудної клітки зашивається наглухо після встановлення дренажа у ретроплевральному просторі. Операція закінчується накладанням гастростоми. Формування відстроченого анастомозу здійснюється через 8-10 тижнів.

Післяопераційне ведення хворих, яким зроблений первинний анастомоз стравоходу.

1. ШВЛ з міорелаксантами на протязі 6-8 діб з абсолютною синхронізацією з апаратом, глибокий медикаментозний сон.

2. Шлунковий зонд не витягується і не змінюється на протязі 10-12 діб (до загоєння анастомозу).

3. Видалення ретроплеврального дренажу на 9 добу.

4. Антибактеріальна терапія.

5. Інфузійна терапія з метою нормалізації показників білкового складу крові.

6. Симптоматична терапія.

Післяопераційне ведення хворих, яким сформований відстрочений анастомоз:

- контрольне рентгенологічне обстеження через 2-2,5 місяця для визначення довжини діастазу між сегментами

- калібровочне бужування стравоходу

- закриття гастростоми при доведеній прохідності стравоходу

(через 2-2,5 місяця після накладання анастомозу).

Диспансерізація.

1. Всі діти, що перенесли операції з приводу атрезії стравоходу, підлягають активному диспансерному нагляду педіатра, дитячого пульмонолога та торакального хірурга на протязі 5 років кожні 3 місяці, а далі спостереження здійснюється на протязі всього дитячого періоду.

Реабілітація та відновне лікування.

1. Профілактика бронхолегеневих захворювань.

2. Корекція дисбіозу кишковика.

1. Шифр МКХ-10 - І85.0

2. Назва захворювання - кровотеча із варикозно-розширених вен стравоходу.

3. Діагностика на догоспітальному етапі:

1) скарги, дані анамнезу життя та хвороби;

2) ознаки гострої кровотечі (блювота кров'ю, поява мелени);

3) можливий асцит.

Найголовнішою, чи не абсолютною зовнішньою ознакою кровотечі є блювота багряною кров'ю або "кавовою гущею". У деяких дітей, особливо раннього віку (до 3 років), може бути кровава блювота "фонтаном". Через декілька годин після початку кровотечі з'являється мелена. Однак у випадку профузної кровотечі у кишечнику може спостерігатися рідкий дьогтьоподібний стул з "прискореним" транзитом. У дітей з портальною гіпертензією блювота зустрічається у 2-3 рази частіше, ніж мелена. Темпи кровотечі настільки значні, що у таких пацієнтів за короткий час розвивається геморагічний шок.

В залежності від перепону току крові в системі ворітної вени виділяють 5 форм блокади:

- допечінкова;

- внутрішньопечінкова;

- позапечінкова;

- змішана;

- гіпердинамічна.

Кровотеча частіше спостерігається у дітей із позапечінковою формою портальної гіпертензії. У 85% хворих кровотеча, зазвичай, виникає раптово. її появі можуть передувати, за даними анамнезу, гострі респіраторні та інші інфекційні захворювання, порушення ентерального харчування, пароксизми кашлю, нервово-психічні та фізичні перенавантаження. Іноді спостерігається млявість, болі в животі, диспептичні явища.

У дітей з цирозом печінки, навпаки, перед кровотечею завжди виникає погіршення загального стану, посилюється або з'являється жовтушність шкіри, іктеричність склер, збільшується асцит, наростає тахікардія, знижується діурез, погіршуються показники функціонального стану печінки.

4. Терапія на догоспітальному етапі гемоститична та протишокова. Необхідно терміново доставити пацієнта до відділення дитячої хірургії.

5. Діагностика на госпітальному етапі:

1) ФЕГС (протипоказань в період активної кровотечі немає).

Варикозні вузли розміщуються у субкардіальному, кардіальному відділах стравоходу, на тілі та дні шлунку; їх розмір коливається в межах 5-10 мм у діаметрі.

Виділяють 4 стадії збільшення вузлів;

I ступеня - діаметр варикозних вузлів менше 2 мм;

II ступеня - діаметр варикозних вузлів 2-3 мм;

III ступеня - діаметр варикозних вузлів 3-4 мм;

IV ступеня - вузли значно виступають у просвіт стравоходу або шлунку, вкриті ерозіями та виразками і кровоточать.

Серед дітей з позапечінковою формою портальної гіпертензії езофагіт та гастрит мають місце у 90% пацієнтів, дуоденіт - у 40%.

Ряд несприятливих ендоскопічних ознак:

- синюшний колір вузлів;

- крововиливи;

- червоний колір слизової оболонки навколо вузлів;

- можлива контактна кровотеча.

2) Порушення згортувальної системи крові.

3) УЗД - для з'ясування структури та анатомічних особливостей печінки, селезінки та підшлункової залози, обстеження вен портальної системи, встановлення рівня та характеру порушень прохідності вен портальної системи.

6. Диференційна діагностика:

1) грижа стравохідного отвору діафрагми;

2) вроджений короткий стравохід;

3) халазія кардії;

4) ерозивний гастрит;

5) синдром Мелорі-Вейса;

6) поліпи і виразки шлунку та дванадцятипалої кишки;

7) хвороба Верльгофа.

7. Лікування кровотеч

Зупинка кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу є складною проблемою і застосовується в деяких варіантах методів:

1) консервативний;

2) ендоскопічний;

3) хірургічний.

Консервативне лікування здійснюється у відділенні інтенсивної терапіїлікарем анестезіологом та хірургом:

- ліжковий режим;

- виключення ентерального харчування;

- киснева терапія;

- промивання шлунку 5% розчином амінокапронової кислоти;

- холод на надчеревну ділянку;

- корекція порушень гемокоагуляції;

- дрібні гемотрансфузії 50-40 мл при контролі центрального

венозного тиску (40-60 мм вод. ст.);

- усунення агресивного впливу шлункового соку на слизову оболонку стравоходу (промивання, антациди, сандостатин, церукал);

- стимуляція регенерації слизової оболонки стравоходу та

шлунку.

При наявному джерелі кровотечі і обмеженому варикозі доцільне ендоскопічне склерозування:

- інтубаційний наркоз;

- склерозування вен стравоходу 1% етоксісклером місцево

внутрішньвенно через гнучкий ендоскоп;

- при продовженні кровотечі дану процедуру можна повторювати

кожну добу до зупинки кровотечі.

Не можна застосовувати електрокоагуляцію з гемостатичною метою.

Після безуспішної консервативної терапії протягом 48 годин показано оперативне втручання:

- верхньосерединна лапаротомія;

- прошивання лівої шлункової вени по малій кривизні шлунка,

часом з необхідністю вскриття великої сальникової сумки;

- поперечна гастротомія в кардіальному відділі.

Внутрішньошлункове прошивання стравохідно-шлункового переходу "П" - подібними швами нитками, що не розсмоктуються - пролен, мерсілк, лавсан 2/0, 3/0 з круглою голкою, циркулярно слизову та підслизову оболонки по периметру. Зазвичай 12-15 швів вузлами на слизовій шлунку. Профілактику стенозу стравохідного отвору шлунку проводили за допомогою зонду, який залишався у шлунку 4-5 діб після операції, введеного до шлунку через ніс. Розетка стравоходу після прошивання повинна бути в діаметрі близько 1,5-2,0 см (пропускати кінець вказівного пальця). Шлунок ушивається двохрядовим швом. При виникненні рецидивної кровотечі у віддаленому періоді виконується релапаротомія і гастротомія по передній або задній стінці шлунку. При наявності значного злукового процесу виконується лівобічна торакатомія по 7-му міжребір'ю. Виділяється кардіальний відділ стравоходу. Продольна езафаготомія та прошивання венозних вузлів на протязі нерозсмоктуючимися нитками пролен 3/0, 4/0.

Недопустиме застосування спленектомії. Операції Таннера, Паціорі недоцільні.

8. Післяопераційне лікування:

- парентеральне харчування;

- гемостатична терапія;

- гепатопротектори;

- антибіотики;

- вітамінотерапія;

- ентеральне харчування з 4-5 доби.

Контрольне УЗД та ФЕГС - на 10 добу після операції. При наявності остаточного варикозу вен стравоходу призначається ендокопічне склерозування для профілактики виникнення кровотечі.

9. Диспансерний нагляд.

Здійснюється педіатром та хірургом за місцем проживання не менше 2 разів на рік.

Проводиться:

- контроль загального аналізу крові (показники кількості лейоцитів, еритроцитів, тромбоцитів, рівень гемоглобіну,

гематокриту);

- контроль біохімічного аналізу крові (рівень білірубіну,

АЛТ, АСТ, тімолова проба, лужна фосфатаза, альфа-амілаза);

- ФЕГС;

- УЗД.

I. Шифр МКХ-10 - К 35.0

II. Назва захворювання ( клінічні форми):

1) гострий катаральний апендицит - паросток виглядає гіперемованим, набряклим

2) гострий флегмонозний апендицит - паросток покритий фібринозно-гнійним шаром, в порожнині очеревини є гнійний вміст

3) гострий гангренозний апендицит - на стінці паростка є ділянки гангрени

4) перфоративний апендицит - стінка паростка має перфоративний отвір, вміст в порожнині очеревини гнійний

5) апендикулярний інфільтрат.

III. Діагностика на догоспітальному етапі:

1) збір анамнестичних даних (болі в животі, блювота, підвищення температури, неспокій або збудженість, відмова від їжі); обов'язково уточнюється давність захворювання;

2) пальпація живота - локальний біль у правій здухвинній ділянці або зправа від пупка, напруження м'язів у цій ділянці, позитивні симптоми подразнення очеревини;

3) загальний аналіз крові - лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням вліво.

У дітей молодшого віку гострий апендицит може проявлятися різким занепокоєнням, високою температурою тіла, багаторазовою блювотою, проносом.

Усі діти до 3-х років з болем в животі повинні направлятися в хірургічний стаціонар.

IV. Терапія на догоспітальному етапі:

1) діти з підозрою на гострий апендицит у більшості випадків на догоспітальному етапі не потребують лікування;

2) транспортування дітей з попереднім діагнозом "гострий живіт" тільки на ношах або на руках батьків;

3) при наявності блювоти - зондування шлунка;

4) з метою виключення нозологій, в основі яких лежить спастичний компонент (синдром подразненого кишечника, гастродуоденіт, коліт, доліхосігма), досвідчений лікар може призначити спазмолітики: ношпа, платифілін, атропін, папаверін у вікових дозах на тлі обов'язкового подальшого спостереження

5) при наявності тяжкого стану і загрозі погіршення його під час транспортування - дитині необхідно провести інфузійну дезінтоксикаційну терапію з включенням антибактеріальних препаратів.

Застосування знеболюючих ліків, прикладання грілки протипоказано.

V. Діагностика на госпітальному етапі

1) Анамнестічні і клінічні дані.

Клінічна картина типового гострого апендициту у дітей старшого віку характеризується наявністю локального болю у місці проекції аппендикса, напруження м'язів у цій ділянці і позитивних симптомів подразнення очеревини.

При тазовому розміщенні аппендикса спостерігаються дізурічні розлади.

При ретроцекальному розташуванні паростка можуть бути болі у спині.

У дітей молодшого віку (до 3-х років) у зв'язку з особливостями клінічної картини гострого апендициту і труднощами діагностики показаний огляд у стані медикаментозного сну.

2) обов'язкова лабораторна діагностика:

а) загальний аналіз крові;

б) загальний аналіз сечі - діагностичне значення має виявлення 10-15 лейкоцитів в полі зору у хлопчиків і 20-30 лейкоцитів - у дівчаток

в) біохімічне дослідження крові при наявності перитоніту

г) група крові та резус-належність.

3) додаткова інструментальна діагностика:

а) УЗД;

б) ЕГДФС;

4) обов'язкові консультації спеціалістів:

а) педіатра, ЛОР.

При неможливості виключити діагноз гострого аппендициту здійснюється динамічне спостереження в умовах хірургічного стаціонару - при цьому огляд проводиться кожні 2 - 3 години. Неможливість протягом 6 годин зняти діагноз є показанням до хірургічного втручання.

VI. Хірургічне лікування:

1) передопераційна підготовка:

- ліжковий режим;

- голод;

- зниження температури тіла;

- регідратація по показанням;

- введення антибіотиків

2) оперативне втручання:

а) доступи:

- Волковича -Д'яконова або Мак-Бурнея

- поперемінний;

- поперековий Шпренгеля

- серединна лапаротомія (при розлитих перитонітах)

б) особливість хірургічної тактики при простому апендициті:

- при відсутності змін з боку червоподібного відростка - до проведення апендектомії провести ревізію черевної порожнини, тазу, дистального відділу здухвинної кишки протягом до 1 м з метою виявлення дивертикула Меккеля або брижового

лімфаденіту;

- при мезаденіті необхідно вилучити лімфатичний вузол для проведення гістологічного дослідження

б) методи апендектомії:

- ампутаційний;

- інвагінаційний;

- екстирпаційний.

в) способи обробки кукси апендикса:

- лігатурний;

- лігатурно-кісетний

- кісетний

г) показання для встановлення мікроіригатора - необхідність

контролю гемостазу у черевній порожнині в зв'язку з травматичністю оперативного втручання - на 12 годин. Місцеве введення антибіотиків і антисептичних препаратів в черевну порожнину є недоцільним;

д) показання для дренування черевної порожнини - наявність абсцесу, розлиті перитоніти, невпевненість у повному видаленні паростка;

е) апендикс та інші видалені тканини обов'язково направляються на гістологічне дослідження;

ж) видалена з черевної порожнини рідина та гній надсилаються на бактеріологічне дослідження з метою ідентифікації флори та визначення її чутливості до антибіотиків.

VII. Післяопераційне лікування:

1) вживання рідини:

- через 3-6 годин дозволяється пити чай або воду;

2) харчування:

- приймання їжі на наступну добу;

3) режим:

- ліжковий протягом 2-3 діб;

- наступні дні - загальний

4) показання для переведення хворого у відділення інтенсивної терапії:

- необхідність корекції водно-електролітного балансу і білкових розладів

5) антибіотикотерапія:

- при простому гострому апендициті післяопераційна антибіотикотерапія як правило не проводиться, обмежуються введенням знеболюючих ліків при необхідності

- при деструктивних формах гострого аппендициту з перитонітом доцільним є призначення цефалоспоринів II-III покоління з

аміноглікозидами та метронідазолом.

6) фізіотерапія:

- УВЧ на сонячне сплетіння, електрофорез з 3% йодистим калієм

7) вітамінотерапія

8. з 3-го дня післяопераційного періоду з метою лікування запального процесу в органах малого тазу і профілактики злукового процесу призначати Стрептокіназу + стрептодорназу (Дістрептазу) у свічках, яка підвищує ефективність протизапального і протизлукового лікування, в наступному дозуванні в залежності від віку та стану хворого:

I. При важкому перебігу післяопераційного періоду:

діти 6-12 років - 0,5 свічки з рази на добу протягом 3 днів, потім 0,5 свічки 2 рази на добу протягом 3 днів, потім 0,5 свічки 1 раз на добу протягом 3 днів;

діти від 12 років - згідно інструкції.

II. При середньоважкому та задовільному перебігу післяопераційного періоду:

діти 6-12 років - 0,5 свічки 2 рази на добу протягом 3 днів, потім 0,5 свічки 1 раз на добу протягом 4 днів або 0,5 свічки 2 рази на добу протягом 2 днів;

діти від 12 років - згідно інструкції.

9) шви знімають на 7 добу з рани у здухвинній ділянці і на 10 добу після серединної лапаротомії

10) після перенесенного інфільтрату перед випискою виконується контрольне УЗД черевної порожнини.

VIII. Диспансерне спостереження

Проводиться хірургом і педіатром поліклініки на протязі 2 тижнів після виписки із стаціонару при неускладнених формах апендициту і на протязі 2 місяців - при ускладнених.

Обмеження фізичних навантажень протягом 2 місяців.

1. Шифр МКХ-10 - К76.6

2. Назва захворювання - синдром портальної гіпертензії.

Клінічні форми:

- допечінковий блок;

- внутрішньопечінковий блок;

- надпечінковий блок (синдром Бадда-Хіарі);

- змішаний блок;

- посилення гепато-петальної циркуляції у зв'язку із

утворенням артеріо-венозних фістул.

3. Діагностика на догоспітальному етапі:

1) анамнез життя та хвороби (чи була блювота або стул з домішками крові, чи обстежувалась дитина раніше і з якими результатами, які види лікування отримувала на момент огляду, чи був ефект від консервативного лікування, як перебігала вагітність у матері, чи не було в період новонародженості сепсису, омфаліту, гепатиту тощо);

2) скарги - збільшення черевної порожнини, безпричинне підвищення температури тіла, гепатомегалії або спленомегалії; може мати місто блювота з домішками крові або стул з домішками крові (мелена);

3) загальний огляд хворого, який дозволяє оцінити стан дитини - блідість шкірних покривів, підвищення температури тіла, збільшення об'єму живота, розширення реберної дуги та виявлення венозних колекторів на передній черевній стінці;

4) УЗД паренхіматозних органів живота;

5) ФЕГС.

При відсутності варикозно розширених вен стровоходу та шлунку проводиться консультація гематолога.

4. Терапія на догоспітальному етапі:

1) доставити пацієнта у відділення дитячої хірургії з метою встановлення діагнозу, проведення диференційної діагностики та при наявності кровотечі - зупинка останньої та визначення тактики лікування;

2) при постановці діагнозу на ранніх компенсованих стадіях пацієнти знаходяться під наглядом гастроентеролога з призначеним режимом обмежених фізичних навантажень і харчування.

5. Діагностика на госпітальному етапі:

1) загальний аналіз крові (зниження Hb, лейко- та тромбоцитопенія);

2) біохімічні дослідження крові з визначенням фукціональних печінкових проб (підвищення активності сироваткових ферментів, незначне підвищення непрямого білірубіну плазми крові, зниження протромбінового індексу);

3) ангіографія нижньої полої вени, печінкових вен та правого передсердя;

4) ФЕГДС (розміри і ступінь варикозно розширених вен стравоходу та шлунку, запальні зміни слизової оболонки стравоходу із набряком та гіперемією, ерозії - проводиться в стаціонарі обов'язково, не дивлячись на те, чи виконувалась вона на догоспітальному етапі в інших лікарнях, з метою можливості визначення тактики лікування та можливостей застосування ендоскопічного склерозування вен стравоходу;

5) УЗД - з метою з'ясування структури та анатомічних особливостей печінки, селезінки, підшлункової залози та нирок, для більш точного проведення диференційної діагностики між до- та внутрішньопечінковою формою портальної гіпертензії, встановлення рівня та характеру прохідності системи ворітної вени, вивчення особливостей колатерального кровотоку та розмірів селезінкової вени;

6) спленопортоманометрія і графія - високоінформативні методи діагностики, але виконувати їх потрібно в день операції після прийняття рішення щодо операційного лікування.

6. Консервативне лікування:

1) припинення стравохідно-шлункової кровотечі або попередження її виникнення;

2) лікування печінкової недостатності.

3) враховуючи важливу роль підвищення портального тиску, ураження слизової оболонки стравоходу, а також наявність кислотно-пептичного чинника в патогенезі стравохідно-шлункових кровотеч, до комплексу терапії включені:

- корекція порушень гемокоагуляції;

- усунення агресивного впливу шлункового соку на слизову

оболонку стравоходу;

- стимуляція регенерації слизової оболонки стравоходу та

шлунка;

- тампонада варикозно-розширених вен стравоходу зондом Блекмора. При вирішенні питання про доцільність хірургічного втручання при затяжній кровотечі, враховуючи ступінь втрати крові, функціональний стан печінки та ефективність лікування, слід застосовувати таку схему: при легкому ступені крововтрати проводиться консервативна терапія, але в разі її неефективності протягом 24-48 годин рекомендовано хірургічне

лікування.

6. Хірургічне лікування - при середньому ступені та значній крововтраті з порушенням функції печінки (з передопераційною підготовкою, включаючи застосування зонду-обтуратора для тимчасової зупинки кровотечі).

Варіанти хірургічного лікування синдрому портальної гіпертензії з урахуванням її форми наступні.

1. Регіонарна декомпресія портального тиску і гастроезофагеальних вен:

- методом накладання дистального спленоренального анастомозу

(ДСРА);

- внутрішньошлункове роз'єднання гастроезофагеального колатерального кровотоку шляхом прошивання "розетки"

стравоходу на всьому периметрі.

2. Варіант операції передбачається при допечінковій блокаді з видаленням або при раніше видаленій селезінці.

У теперішній час спленектомія при портальній гіпертензії виконується у таких випадках:

а) коли великі розміри селезінки перешкоджають росту органів черевної порожнини, а також заважають виконанню оперативного втручання;

б) при наявності судинної фістули між селезінковою артерією і селезінковою веною;

в) при сегментарній допечінковій портальній гіпертензії внаслідок непрохідності селезінкової вени -

- проксимальний спленоренальний, мезентерікоренальний,

мезентерикокавальний або спленосупраренальний;

- перев'язування коронарної вени шлунка;

- черезшлункове роз'єднання гастроезофагеального кровотоку шляхом прошивання строхідно-шлункового переходу на всьому

периметрі.

3. Варіант скороченого обсягу операції у зв'язку із тяжким станом пацієнта (під час стравохідно-кишкової кровотечі) або у дітей раннього віку - екстра- та інтрашлункові роз'єднання колатерального кровотоку методом

- прошивання шлункової вени

- внутрішньошлункового прошивання вен стравохідно-шлункового

переходу на всьому периметрі.

4. Варіант для внутрішньопечінкового блоку може складатись з 1, 2 або 3 варіантів в залежності від функціонального стану печінки та віку хворого.

Серед вищевказаних методик найбільш доцільною вважаємо накладання ДСРА в поєднанні з прошиванням шлунково-стравохідного переходу.

Операція передбачає:

- звільнення селезінкової вени від підшлункової залози;

- виділення та перев'язування лівої шлункової вени, правої

шлункової вени та шлунково-поперечно-ободової аркади.

Наркоз - ендотрахеальний.

Верхньосерединна широка лапаротомія.

Особливу увагу приділяють виділенню селезінкової вени. Необхідно атравматично відділити її від тіла підшлункової залози з ретельною перев'язкою дрібних колатералей. Селезінкову вену доцільно виділити до місця злиття з верхньою брижовою веною, бажано з перев'язкою лівої шлункової вени. Також перев'язують нижнб брижкову, надниркову і, в залежності від статі хворого, оваріальну або семенну вени. Після перев'язки центрального кінця селезінкової вени та її перетину перетягують турнікетами ліву ниркову вену і висікають на її передній стінці овальний отвір, рівний діаметру селезінкової вени. Після промивання розчином гепарину анастомозуючих ділянок селезінкової та лівої ниркової вени накладають ДСРА "кінець-в-бік" нитками пролен 5/0-6/0. При цьому задня губа формується безперервним швом, а передня - окремими вузловими, що дозволяє запобігти гофруванню стінок судин (діаметр від 0,5 до 1,3 см), а також дає змогу збільшення шунтуючого анастомозу відповідно росту дитини. Оптимальний діаметр селезінкової вени для анастомозування не менше, ніж 8-10 мм.

Для створення транселезінкової декомпресії прошивають та перев'язують ліву шлункову вену. Потім "П"-подібними швами циркулярно по периметру обшивають на рівні стравохідно-шлункового переходу слизову та підслизову оболонки. Зазвичай 12-15 швів. Профілактику стенозу стравохідного отвору шлунку проводимо за допомогою зонду, введеного через ніс, який залишають в шлунку 4-5 діб після операції. На гастротомний розтин накладають дворядний шов. Черевну порожнину дренують та пошарово зашивають

7. Післяопераційне лікування:

1) протягом 4-5 діб - на парентеральному харчуванні;

2) переливання 10% розчину глюкози, амінокапронової кислоти, альбуміну, плазми;

3) з метою профілактики тромбозів анамтомозів - інгібітори протеолізу, гепатопротектори, антибіотики;

4) введення реополіглюкіну із розрахунку 6-8 мл/кг;

5) підтримання часу згортання в межах 6-8-10 хв.

Перед випискою із стаціонару всім пацієнтам проводиться УЗД та ФЕГС на 10 добу після операції, за допомогою якого контролюється прохідність шунта, зменшення напруження та довжини варикозно розширених вен стравоходу та шлунку.

8. Диспансерний нагляд:

здійснється педіатром та хірургом за місцем проживання. Діти, які перенесли ДСРА, підлягають повному обстеженню не менше 2 разів на рік. Проводиться:

- контроль загального аналізу крові (показники кількості лейоцитів, еритроцитів, тромбоцитів, рівень гемоглобіну,

гематокриту);

- контроль біохімічного аналізу крові (рівень білірубіну,

АЛТ, АСТ, тімолова проба, лужна фосфатаза, альфа-амілаза);

- ФЕГС;

- УЗД.

Діти, які хворіли омфалітом, пупковим сепсисом, гемолітичною хворобою новонароджених, гепатитом, а також яким здійснювалась катетеизація пуповинної вени, належать до групи ризику щодо розвитку синдрому портальної гіпертензії та підлягають диспансерному нагляду.

1. Шифр МКХ-10 - Q 43.0

3. Клінічна картина на догоспітальному етапі

Для захворювань дивертикула Меккеля характерні 3 види симптомів:

- біль у животі (гострий початок, болі без чіткої локалізації, частіше у навколопупочні ділянці, блювота,

підвищення температури, збільшення лейкоцитозу)

- шлунково-кишкова кровотеча (незначна, профузна,

рецидивуюча)

- кишкова непрохідність (гострий початок, схваткоподібні болі в животі, блювота, затримка стільця, здуття живота,

при інвагінації - домішки крові у стільці).

4. Терапія на догоспітальному етапі

Доречна у випадках кишкової кровотечі, яка на початкових стадіях захворювання підлягає консервативному лікуванню - проведенню консервативної гемостатичної терапії.

При неефективності консервативного лікування кишкових кровотеч з дивертикула Меккеля, а також при наявності гострих клінічних ознак з боку черевної порожнини показана госпіталізація в спеціалізоване відділення для здійснення оперативного втручання в ургентному порядку.

З приводу хронічних дивертикулітів рекомендована планова дивертикулектомія.

5. Клінічні прояви на госпітальному етапі

Такі ж, як у п. 3.

Диференційна діагностика проводиться з:

- гострим апендицитом

- поліпозом кишківника

- різноманітною гастроентерологічною патологією.

6. Діагностика дивертикула меккеля

- Консультатівні огляди суміжних фахівців для виключення патології, що має подібну клінічну картину (гастроентеролога,

гематолога, педіатра).

- Радіоізотопне дослідження (сцинтіграфія) - результати цього дослідження оцінюються як позитивні, якщо має місце аномальна

акумуляція радіонукліда.

- Лапароскопія.

- Пробна (діагностична) лапаротомія.

7. Передопераційна підготовка

Здійснюється анестезіологом в залежності від проявів захворювання і стану хворого з необхідною скринінговою лабораторною діагностикою, потрібною для проведення планового або термінового оперативного втручання.

Обов'язковим є передопераційне введення за 40 хвилин перед операцією, під час премедикації, внутрішньовенно антибіотика (цефалоспорина II-III покоління).

8. Хірургічне лікування

Вид оперативного втручання залежить від форми дивертикула, а саме від ширини його основи. Індивідуально при кожному клінічному випадку здійснюються:

- дивертикулектомія із занурюванням кукси у кисетний шов (при

вузькому дивертикулі Меккеля),

- клиноподібна резекція дивертикула,

- видалення дивертикула відкритим способом між 2-ма

затискачками,

- сегментарна резекція кишки з дивертикулом Меккеля.

9. Післяопераційне лікування

- Інфузійна терапія з метою дезінтоксикації, корекції водноелекролітних зрушень, білкового складу крові,

гемостатичною метою, тощо.

- Парентеральне харчування.

- Антибіотикотерапія (цефалоспорини II-III покоління,

метронідазол).

- Вживання рідини і харчування розпочати при наявності

перистальтики і відсутності застійного вмісту в шлунку.

10. Диспансерне спостереження

Здійснюється педіатром і хірургом на протязі 6 місяців післяопераційного періоду. Показані курси протизлукової терапії.

Шифр МКХ-10 - Q 79.2

Клінічні форми

за розмірами:

- невеликі - дефект передньої черевної стінки до 3-4 см у діаметрі, випинання до 5 см у діаметрі

- середні - дефект передньої черевної стінки до 7 см у діаметрі, випинання до 10 см у діаметрі

- великі - дефект передньої черевної стінки більше 7 см у діаметрі, випинання більше 10 см у діаметрі за терміном

утворення і анатомічними особливостями:

- ембріональні кили - оболонки грижі інтимно припаяні до печінки

- кили зародка - оболонки грижі не припаяні до печінки

- змішані кили за клінічним перебігом:

- неускладнена - з незміненими оболонками

- ускладнена - з ушкодженими оболонками, інфікуванням,

супутніми вадами.

Діагностика омфалоцеле досвірно можлива в антинатальному періоді.

Діагностика в пологовому будинку

- дефект передньої черевної стінки в ділянці пупка з випинанням внутрішніх органів, які вкриті тонкою прозорою сіруватою оболонкою

- на межі зі здоровими тканинами чевонуватий обідок до 2-3 мм

- оболонки кили переходять у пупковий канатик

- загальний стан новонародженого залежить від величини кили і її клінічного перебігу - цілісності оболонок, інфікування черевної порожнини, супутніх вад

Диференціальний діагноз з гастрошизисом і ентерошизисом

Лікування у пологовому залі

- рекомендується закручувати пупковий канатик з периферії до основи, щоб попередити травму петель кишки при його перев'язуванні і накладанні клеми

- грижове вип'ячування покривається сухими теплими

стерильними серветками або пелюшками.

- знеболення (трамал ентерально, морфін 0,2 мг/кг).

Покази до консервативного лікування

- грижі з інфікуванням оболонок

- грижі значних розмірів, коли переміщення внутрішніх органів у черевну порожнину призводить до зупинки дихання і серця

- грижі з супутніми важкими вадами, які є протипоказами до операції( важка внутрішньочерепна травма, складна вада серця,

недоношеність тощо)

Покази до оперативного лікування

- неускладнені грижі всіх розмірів, без інфікування оболонок, у перші години після пологів

- кили всіх розмірів з розривом грижових оболонок і евентрацією

- кили з супутніми вадами органів черевної порожнини, які вимагають невідкладної допомоги - природжена кишкова непрохідність, відкрита жовткова протока тощо Передопераційна підготовка

- новонароджений у кювезі, зігрівання дитини

- зволожений кисень

- серцеві засоби

- шлунковий зонд

- загальноклінічне обстеження

- первинне бактеріологічне обстеження доступного нативного матеріалу

- для виключення супутньої патології - ретгенологічне дослідження ОЧП, НЗГ, ЕхоКГ, УЗД

- антибіотики, віксол

- клізма

- налагодження системи внутрішньовенного введення розчинів

- симптоматична терапія

Оперативне лікування - невідкладне

Критерієм готовності до операції є стабілізація гемодинаміки і основних лабораторних показників.

- Грижі невеликих розмірів (з позитивною пробою на занурювання внутрішніх органів у черевну порожнину) - одноетапні операції с пластикою передньої черевної стінки

місцевими тканинами.

- Грижі значних розмірів - двоетапні операції (2 етап у 2-5 років), використання алопластичних матеріалів (ксеноперикарду, кнсервована тверда мозкова оболонка) для

пластики передньої черевної стінки.

Післяопераційне ведення хворих

- парентеральне харчування і інфузійна терапія у перші дні

- усунення парезу кишок

- зменшення або запобігання дихальної і серцево-судинної недостатності

- підвищене положення, зонд у шлунок, газовідвідна трубка, УВЧ на черевне сплетення

- антибіотики

- полівітаміни

- після ліквідації парезу (не раніше 10-ї доби) - дозоване ентеральне харчування

Консервативне лікування

- оболонки грижі обробляють 70% р-ном спирту, потім 1% р-ном йоду, після підсихання оболонок процедуру повторюють 3-4 рази з інтервалом 5-10 хв; 1-2 доби оболонки обробляють що 1-1,5 год

- якщо дитина в кювезі, то грижу залишають відкритою; якщо ні, то накладають суху стерильну пов'язку

- на 3-5 тижні, після муміфікації і відторгнення оболонок - мазьові пов'язки з іруксолом, солкосерилом, бальзамом Шостаковського

- УФО рани під час перев'язок

- мішок поступово зменшується і епітелізується через 2-2,5 міс Реабілітація до 2 етапу оперативного втручання

- масаж м'язів передньої черевної стінки

- ЛФК

- Часті викладання дитини на живіт

1. Шифр по МХК-10: М 86.3

Первинно-хронічний остеомієліт - М 86.6;

вторинно-хронічний остеомієліт без нориці - М 84.4;

вториннохронічний остеомієліт з норицею - М 86.3

2. Назва захворювання - хронічний гематогенний остеомієліт (ХГО) - хронічне запалення кісткового мозку, кістки та окістя.

Класифікація.

Форми ХГО: первинно-хронічний гематогенний остеомієліт: абсцес Brodie, остеомієліт Garre, альбумінозний остеомієліт Ollier, антибіотичний остеомієліт, поліфокальний остеомієліт Probst, пухлиноподібний остеомієліт; вторинно-хронічний гематогенний остеомієліт (з норицею, без нориці).

Фази ХГО: ремісії, загострення.

3. Діагностика на догоспітальному етапі.

Діагностика будується на анамнезі (дитина перенесла 4-6 міс тому гострий гематогенний остеомієліт) та на клінічному обстеженні: скарги та клінічні прояви (п. 5). При підозрі на ХГО треба направляти дитину у спеціалізовану хірургічну клініку.

4. Терапія на догоспітальному етапі.

Призначення антибактеріальної терапії (цефалоспорини III генерації: цефтріаксон, цефотаксим 50-100 мг/кг).

5. Діагностика на госпітальному етапі.

Основні клінічні критерії.

Первинно-хронічний остеомієліт:

- Скарги: дискомфорт, незначні болі протягом довгого часу у кінцівці (частіше з біля суглобовою локалізацією); хворі звертаються в стаціонар у зв'язку зі стійкістю больового

синдрому.

- Загальні симптоми: може бути підвищення температури тіла до

субфебрильних показників.

- Місцеві симптоми: помірне підвищення місцевої температури, інфільтрація параосальних тканин, біль при пальпації кістки, її потовщення; рідко може спостерігатися флегмона м'яких

тканин і навіть може утворитися нориця.

Вторинно-хронічний остеомієліт:

- Скарги: самостійний та провокований біль в ураженій кінцівці (фаза загострення). В анамнезі - перенесений гострий

гематогенний остеомієліт.

- Загальні симптоми: підвищення температури більш

38 (град.) C, погіршення загального стану, інтоксикація.

- Місцеві симптоми: біль при перкусії і пальпації,

інфільтрація м'яких тканин, підвищення місцевої температури;

невдовзі виникає параосальна флегмона або відкривається

нориця, з якої виходить гній, а інколи й дрібні секвестри.

Обов'язкова лабораторна діагностика.

Загальний аналіз крові - у стадії загострення при вториннохронічному остеомієліті виявляється збільшення кількості лейкоцитів, підвищення ШОЕ, зсув формули вліво (збільшення кількості нейтрофільних гранулоцитів); при первинно-хронічному остеомієліті - помірний лейкоцитоз, може бути пришвидшення ШОЕ.

Загальний аналіз сечі -без особливостей, може бути протеїнурія.

Імунологічні дослідження - має місце порушення фагоцитозу, підвищення вмісту Т-клітин-супресорів, низька диференціація В-клітин.

Мікробіологічні дослідження: ідентифікація збудника у виділеннях з осередку запалення (кістки, нориць, флегмони).

Обов'язкова інструментальна діагностика.

Рентгенографія ураженої кінцівки виявляє деструктивні та проліферативні зміни кістки (склероз, ебурнеація, порожнинні внутришньокісткові утворення з секвестрами або без них).

Фістулографія допомагає визначити хід нориці і її зв'язок з внутришньокістковим осередком запалення і секвестром.

Обов'язкові консультації спеціалістів.

Консультація анестезіолога для визначення анестезіологічного забезпечення.

Додаткові діагностичні заходи.

Ультразвукове дослідження ураженої кістки дозволяє знайти ознаки деструкції кістки, наявність параосальної флегмони.

Томографія дозволяє виявити у кістках невеликі за розмірами порожнинні осередки запалення на тлі значних явищ склерозу.

Додаткові консультації спеціалістів.

Додаткові консультації спеціалістів призначаються за показаннями (при протеїнурії - консультація нефролога і т.ін.).

6. Хірургічне лікування.

Передопераційна підготовка.

Визначає анестезіолог згідно протоколів.

Оперативне втручання.

У фазі загострення проводиться декомпресія внутришньокісткового гнояка за допомогою постійних голок або поліхлорвінілових катетерів, лаважу осередку ураження, локальної протимікробної терапії, дренування підокісних флегмон, санації нориць.

Після стихання запальних явищ вдаються до радикального хірургічного втручання, яке полягає в радикальній фістулонекрсеквестректомії (видалення усіх нежиттєздатних тканин: секвестрів, патологічних грануляцій, надлишкового склерозу, нориць), інтраопераційний санації ураженого сегмента (промивання антисептиками, обробка СО2-лазером, ультразвуком), множинній перфорації залишкових склерозованих кісткових стінок у разі їх виразного склерозу та пластиці залишкових кісткових порожнин аутоспонгіозою, аутологічним кістковим мозком (перевага віддається використанню фотомодифікованого аутоматеріалу, у якому після ультрафіолетового опромінення значно підвищується остеогенний потенціал кістково-мозкових клітин-попередників).

Місцева терапія.

Раціональна фіксація після операції полягає у використанні гіпсових пов'язок, а при необхідності прооперований сегмент стабілізується шпицевим компресійно-дистракційним апаратом.

7. Післяопераційне лікування.

Вплив на макроорганізм у фазі загострення містить боротьбу з інтоксикацією (інфузійна терапія), підтримку та стимуляцію захисних сил організму (замісна імунотерапія, використання імуномодуляторів), десенсибілізуючу терапію, вітамінотерапію. Обсяг цих заходів залежить від виразності системної реакції організму на інфекцію.

Вплив на мікроорганізм здійснюється шляхом проведення раціональної антибіотикотерапії. Препаратами вибору являються цефалоспоріни III генерації (цефтріаксон, цефотаксим 50 мг/кг); фторхінолони (абактал, занозин 10 мг/кг).

Вплив на осередок запалення складається у фазі загострення (коли проводиться декомпресія) з проведення локальної протимікробної терапії: лінкоміцин, канаміцин,

8. Реабілітаційні заходи.

Головними принципами реабілітації дітей із ХГО є поетапне комплексне лікування та диспансеризація. Після виписування з стаціонару слід амбулаторно проводити загально-оздоровчі заходи та санацію осередків хронічного інфікування (гнійно-запальні захворювання шкіри, мигдаликів, вух, зубів тощо). Протирецидивну терапію доцільно проводити двічі на рік (весною та восени), використовуючи комплекс заходів: вітамінотерапію, імуномодулятори, десенсибілізуючу терапію, а на locus morbi - електрофорез з антибіотиками, магніто- та лазеротерапію. Контрольне клінікорентгенологічне дослідження здійснювати через 3-6 міс після виписування з стаціонару, в подальшому - один раз на 12 міс протягом 5 років. В подальшому дитина, що перенесла ХГО, повинна бути під наглядом дитячого хірурга, а потім - дорослого хірурга.

9. Санаторно-курортне лікування.

Санаторно-курортне лікування здійснюють за ощадливими та тонізуючими режимами у фазі ремісії. Санаторно-курортне лікування передбачає лікувально-оздоровчі заходи (аеро-, геліо- і таласотерапія, бальнео- і пелоїдотерапія), які доцільно проводити у комплексі з протирецидивною терапією.

1. Шифр МКХ-10-S - 30.8

2. Класификація відкритих пошкоджень черевної порожнини.

1. Непроникаючі поранення:

- з ушкодженням тканин черевної стінки

- з зовнішньо черевним ушкодженням підшлункової залози, кишечника, нирок, сечоводу, сечового міхура

2. Проникаючі поранення:

- без ушкодженням органів черевної порожнини

- з ушкодженням порожнинних органів черевної порожнини

- з ушкодженням паренхіматозних органів черевної порожнини

- з ушкодженням порожнинних та паренхіматозних органів.

3. Діагностика на догоспітальному етапі

1. По можливості, збір анамнезу, оцінка ступеню свідомості та тяжкості стану.

2. Підрахунок і оцінка пульсу, частоти дихання, вимір артеріального тиску.

3. Загальний огляд і обстеження з метою виявлення травматичних ушкоджень.

4. Терапія на догоспітальному етапі

1. Очищення ротової порожнини та носоглотки, при необхідностіінтубація трахеї.

2. Придання потерпілому горизонтального положення з опущеною головою і з поворотом її на бік.

3. Накладання асептичної пов'язки на рану. При випадінні внутрішніх органів (пасмо сальника, петля кишки) пов'язку необхідно покласти на органи, які випали, не вправляючи їх в черевну порожнину.

4. Проведення протишокових заходів( знеболення, інфузійна терапія).

5. Транспортування потерпілого в хірургічне відділення.

5. Діагностика на госпітальному етапі

1. По можливості, збір анамнезу, оцінка ступеню свідомості і тяжкості стану та скарг.

2. Загальний огляд і об'єктивне обстеження (підрахунок і оцінка пульсу, частоти дихання, вимір артеріального тиску, пальпація, перкусія, аускультація органів грудної та черевної порожнини).

3. Уважний огляд ран з оцінкою локалізації і характеру вхідного та вихідного отворів ,наявності випадання органів черевної порожнини, кровотечі, виділення кишкового вмісту, жовчі, сечі.

4. Ректальне дослідження

5. Лабораторне обстеження :загальний аналіз крові, сечі, біохімічні показники крові, визначення групи крові і резус-фактору.

6. Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнини в вертикальному положенні (при неможливості - в латеропозиції).

7. УЗД органів черевної порожнини (при необхідності КТ).

8. При наявності чи підозрі на ушкодження інших органів і систем - обов'язкова консультація проіфільних спеціалістів з необхідним розширенням об'єму обстеження.

9. При неможливості вирішити діагностично - тактичні питання неінвазивними методами показана лапароскопія, методика пошукового катетера,або діагностична лапаротомія.

Передопераційна підготовка.

1. Інфузійна терапія з метою дезінтоксикації, гемостазу, знеболення, корекції водно-електролітних і білкових зрушень у відділенні реанімації і інтенсивної терапії.

2. Передопераційна антибіотикотерапія.

6. Хірургічне лікування

1. Хворий з відкритим ушкодженням черевної порожнини підлягає негайному хірургічному втручанню.

2. При відсутності явних клінічних ознак проникаючого поранення проводиться первинна хірургічна обробка рани. Наявність дефекту в паріетальній очеревині є абсолютним показанням для серединної лапаратомії. Проводити лапаротомія шляхом розширенням рани, одержаної потерпілим, протипоказано із-за вірогідності її інфікування, нагноєння, а також не фізіологічності такого доступу.

7. Хірургічна тактика

При відкритих ушкодженнях паренхіматозних та порожнинних органів відповідає тактиці при закритих ушкодженнях.

8. Післяопераційне лікування

1. Післяопераційне лікування проводиться під постійним наглядом хірурга у відділенні інтенсивної терапії.

2. Вживання рідини і харчування розпочинати при наявності перистальтики кишок і відсутності застійного вмісту в шлунку.

9. Реабілітаційні заходи

1. Хворі, які перенесли відкриту травму черевної порожнини, повинні знаходитись на диспансерному обліку з періодичним проведенням лабораторного і УЗД контролю та курсів протиспайкової терапії. Ці заходи направлені на попередження ускладнень, а в випадках їх виникнення - на своєчасне виявлення і лікування.

10. Направлення на санаторно - курортне лікування.

Вирішується при наявності показань.

1. Шифр МКХ-10 - S-30.0.

2. Класификація закритих пошкоджень черевної порожнини

1. Забій черевної стінки.

2. Закриті пошкодження порожнинних органів.

3. Закриті пошкодження паренхіматозних органів.

4. Закриті пошкодження порожнинних та паренхіматозних органів.

3. Діагностика на догоспітальному етапі

1. По можливості, збір анамнезу, оцінка ступеню свідомості та тяжкості стану.

2. Підрахунок і оцінка пульсу, частоти дихання, вимір артеріального тиску.

3. Загальний огляд і обстеження з метою виявлення травматичних ушкоджень.

4. Терапія на догоспітальному етапі

1. Очищення ротової порожнини та носоглотки, при необхідності інтубація трахеї.

2. Придання потерпілому горизонтального положення з опущеною головою і поворотом її на бік.

3. Проведення протишокових заходів (знеболення, інфузійна терапія).

4. Транспортування потерпілого в хірургічне відділення

5. Діагностика на госпітальному етапі

1. По можливості, збір анамнезу, оцінка ступеню свідомості і тяжкості стану та скарг.

2. Загальний огляд і об'єктивне обстеження (підрахунок і оцінка пульсу, частоти дихання, вимір артеріального тиску, пальпація, перкусія, аускультація органів грудної та черевної порожнини.

3. Ректальне дослідження

4. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, сечі, біохімічні показники, визначення групи крові і резус-фактору.

5. Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнини в вертикальному положенні (при неможливості - в латеропозиції )

6. УЗД органів черевної порожнини (при необхідності КТ).

7. При наявності чи підозрі на ушкодження інших органів і систем - обов'язкова консультація проіфільних спеціалістів з необхідним розширенням об'єму обстеження.

8. При неможливості вирішити діагностично - тактичні питання неінвазивними методами показана діагностична лапароскопія або методика пошукового катетера.

6. Хірургічне лікування

1. Хворий з закритою травмою черевної порожнини повинен бути госпіталізований у відділення інтенсивної терапії.

2. При встановленні діагнозу закритої травми черевної порожнини за наявності профузної кровотечі, яка продовжується, показано невідкладне оперативне втручання на фоні масивної інфузійної терапії, не чекаючи стабілізації гемодинамічних показників.

3. Хворі при наявності травматичних пошкоджень порожнинного органу підлягають оперативному втручанню після проведення передопераційної підготовки.

4. При відсутності клініки кровотечі, стабілізації показників геодинаміки показано проведення інтенсивної терапії під постійним наглядом хірурга, моніторним, лабораторним і УЗД контролем

5. Оперативне втручання виконується серединною лапаротоміею.

При ушкодженні порожнинного органу з розривом стінки показано ушивання стінки або резекція сегменту кишки з накладанням анастомозу кінець в кінець. При розриві дистальних відділів товстої кишки і наявності перитоніту показано виведення стоми.

6. Хірургічна тактика при ушкодженні паренхіматозних органів повинна бути органозберігаючою: ушивання розриву з застосуванням гемостатичних швів, матеріалів, діатермокоагуляції, або сегментарна резекція органу. Спленектомія виконується при розчавленні паренхіми та ушкодженні судинної ніжки. Оперативне втручання закінчується санацією черевної порожнини розчинами антисептиків з уважним контролем гемостазу. Обов'язковим повинно бути дренування при ушкодженні печінки, підшлункової залози і при наявності незначної паренхіматозної кровотечі з виведенням дренажу через допоміжний розріз. При зупинці кровотечі консервативними методами і наявності значної кількості крові в черевній порожнині показана лапароскопічна санація через 24-48 годин.

7. Післяопераційне лікування

1. Післяопераційне лікування проводиться під постійним наглядом хірурга.

2. Вживання рідини і харчування розпочинати при наявності перистальтики кишок і відсутності застійного вмісту в шлунку.

8. Реабілітаційні заходи

1. Хворі, які перенесли закриту травму черевної порожнини, повинні знаходитись на диспансерному обліку з періодичним проведенням лабораторного і УЗД контролю та курсів протиспайкової терапії. Ці заходи направлені на попередження ускладнень, а в випадках їх виникнення- на своєчасне виявлення і лікування.

9. Направлення на санаторно - курортне лікування.

Вирішується при наявності показань (спайкова хвороба, панкреатит).

1. Шифр МКХ-1 - К 56.5

2. Клінічні форми злукової кишкової непрохідності:

а) Рання - розвивається в перші 3-4 тижні після операції:

- спайково-паретична (до 6-7 доби);

- проста - до 16 доби;

- відстрочена - до 30 доби

б) Пізня - розвивається через місяць і більше після хірургічного втручання.

3. Діагностика на догоспітальному етапі

Основні симптоми злукової кишкової непрохідності:

а) гострий початок

б) наявність післяопераційних лапаротомних рубців на передній черевній стінці та/або вказівка на оперативне втручання в минулому;

в) біль в животі переймоподібного характеру;

г) блювота;

д) відсутність стільця та газів;

е) здуття живота.

Любе їх сполучення на тлі порушеного стану дитини дозволяє запідозрити злукову непрохідність кишечника.

4. Терапія на догоспітальному етапі.

Недоцільна, так як не має етіопатогенетичної направленості.

Показане термінове направлення в хірургічне відділення.

5. Діагностика на госпітальному етапі.

Абсолютних критеріїв визначення виду непрохідності на сьогоднішній день не існує.

Обгрунтовувати діагноз післяопераційної непрохідності необхідно на таких клінічних ознаках як:

а) загальний вид дитини, наявність ознак ексикозу, токсикозу;

б) характеристика пульсу;

в) характеристика артеріального тиску;

г) візуальна оцінка випорожнень;

д) візуальна оцінка блювотних мас.

При огляді живота важливим симптомом непрохідності є видима перистальтика кишкових петель на передній черевній стінці.

Поєднання цього симптому з больовим приступом підтверджує механічний ілеус.

Пальпація живота може виявити наявність тугоеластичного утворення в черевній порожнині (здута петля).

Вислуховування живота дозволяє виявити порушення перистальтики кишечника: надмірний шум (в ранньому періоді хвороби), та їх ослаблення до повної тиші (пізній, прогностично неблагопріємний симптом).

Пальцьове дослідження прямої кишки є обов'язковим методом дослідження. Характерним є симптом "обуховської лікарні".

Рентгенологічні методи включають в себе оглядове обстеження органів черевної порожнини. Остання виконується у вертикальному положенні хворого в передньо-задній проекції. Якщо важкий стан хворого не дозволяє виконати знімки в вертикальному положенні, то дослідження виконують лежачи в латеропозиції. Через 2-4 години від початку захворювання рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності можуть бути виявлені від рівня шлунка до термінального відділу здухвинної кишки. Якщо обструкція виникла в товстій кишці, то час появлення рентгенологічних симптомів механічної непрохідності затримується до 8-12 годин. Головним рентгенологічним симптомом механічної непрохідності є виявлення чаш Клойбера різного розміру. Час, необхідний для проведення оглядової рентгенографії живота, становить 15-20 хвилин.

При неясній рентгенологічній симптоматиці після проведення оглядової рентгенографії виконується антеградне контрастування кишечника. Дослідження проводиться після введення перорально або через шлунковий зонд сірчанокислого барію консистенції сметани в кількості, яка дорівнює 1/3 вікової дози одного годування. Після цього кожні 3-6 годин виконують рентгенографію черевної порожнини в вертикальному положенні.

Ознакою механічної обструкції буде слугувати скопичення контрастної речовини над місцем перепони.

Лабораторні методи діагностики при злуковій кишковій непрохідності не є визначальними.

Стандартний набір аналізів крові, сечі, групи крові та резус-належності, біохімічних досліджень сироватки крові є необхідним для оцінки гомеостазу організму.

Хірург не має права зняти діагноз злукової кишкової непрохідності без проведення методів дослідження, які об'єктивізують діагноз, в першу чергу - рентгенологічних.

При любих сумнівах в діагнозі гострого хірургічного захворювання хворий повинен залишатися під динамічним наглядом в хірургічному відділенні до уточнення діагнозу.

6. Консервативне лікування

Лікування ранньої непрохідності починають з консервативних заходів, що направлені на відновлення пасажу по кишечнику, які включають:

- випорожнення шлунка шляхом постановки постійного зонду з періодичним його промиванням,

- внутрішньовенна стимуляція перистальтики (10% розчин хлоріда натрія 2 мл/год, 0,05% прозерин 0,1 мл/год)

- сифонна клізма

- корекція розладів гомеостазу, гемодинаміки, периферійної мікроциркуляції.

При позитивній динаміці відмічають зменшення інтоксикації, стимуляцію показників гемодинаміки, відходження стільця і газів.

Відсутність позитивних зрушень або погіршення стану хворого на тлі проведення консервативної терапії на протязі 8-12 годин диктує показання до операції.

При пізній злуковій непрохідності консервативні заходи проводять на протязі 4-6 годин. Якщо після цього, не дивлячись на 2-3-разову медикаментозну стимуляцію, пасаж по кишечнику не відновлюється, то хворий підлягає оперативному втручанню.

Обов'язковим є призначення доопераційної антибіотикотерапії (цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, метронідазол).

На користь оперативного лікування (поряд з клінічними даними) свідчать дані про рентгенологічні стадії розвитку странгуляційної тонкокишкової непрохідності за А.П. Хомутовим:

I стадія - наявність лише ізольованого здуття тонкої кишки без горизонтальних рівнів рідини. Наявність газу в товстій кишці свідчить про неповну прохідність, відсутність газу вказує на повну непрохідність тонкої кишки.

II стадія - тенденція до здуття тонкої кишки; з'являються горизонтальні рівні рідини. При рентгенології виявляються симптом переміщення рідини з однієї петлі в другу зі змінами розташування рівнів рідини.

III стадія - різко здута тонка кишка з великою кількістю горизонтальних рівнів рідини.

IV стадія - тонус кишки різко знижений внаслідок розвитку некрозу всіх шарів стінки защемленої ділянки кишки. Висота газового міхура при цьому помітно зменшується, а довжина рівнів рідини різко зростає, розташовуються вони на одному рівні. Газ в товстій кишці не визначається.

При III та IV стадіях екстренне оперативне втручання є обов'язковим.

7. Хірургічне лікування

Знеболення при оперативному втручанні - ендотрахеальний наркоз.

Оперативний доступ - серединна лапаротомія.

При пізній спайковій кишковій непрохідності допустимо висічення старого рубця.

Метою оперативного лікування є:

1. Усунення злук

2. Оцінка життєздатності кишки.

3. Санація черевної порожнини.

4. Декомпресія шлунково-кишкового тракту.

Види оперативних втручань, що застосовуються в залежності від операційних знахідок:

- розтинання злук

- розділення злук при лапароскопії

- повний вісцероліз і інтестінопластика

- резекція нежиттєздатної ділянки кишки з формуванням кишкового анастомозу

- накладання ілеостоми.

Вказані хірургічні втручання доцільно доповнити декомпресійною інтубацією кишечника.

6. Післяопераційне лікування

Післяопераційне лікування проводиться у відділенні реанімації і інтенсивної терапії, де продовжується проведення інфузійної терапії, антибіотикотерапії, адекватного знеболення.

Шлунковий зонд видаляється при появі перистальтики і відсутності шлункового стазу.

Призначається іонофорез з йодистим калієм або лідазою.

За необхідністю проводиться стимуляція перистальтики загально прийнятими методами.

7. Диспансерне спостереження.

1. Після виписки з стаціонару продовження курсів електрофорезу з йодистим калієм - 2 курси в рік по 20 сеансів кожний.

2. Направлення на санаторно-курортне лікування через 12 місяців після оперативного лікування.

1. Шифр МКХ-10 - Q41

2. Назва захворювання:

- мембранозна форма атрезії та стеноз шлунку;

- кістозне подвоєння шлунку;

- предуоденальне розташування v.portae (зовнішній стеноз

дуоденум);

- атрезія або стеноз 12-палої кишки;

- кільцевидна (підковоподібна) підшлункова залоза;

- мальротація кишечника;

- аберантна судина (a.mesenterica superior);

- кіста холедоха.

3. Діагностика на догоспітальному етапі:

- обільна блювота зеленого кольору, яка посилююється після

харчування, зригування різного ступеня інтенсивності;

- зондування шлунку катетером N 10-12 з метою визначення об'єму та характеру вмісту (при наявності у шлунку вмісту 15-30 мл слід запідозріти наявність обструкції, а за характером - зелень або безколірна рідина - рівень

обструкції);

- зондування прямої кишки з метою визначення об'єму вмісту ампули прямої кишки та характеру вмісту (в нормі після народження в ампулі прямої кишки знаходиться меконій в

кількості 50-80 мл);

- визначення форми живота та зміни його форми в динаміці (живіт лад'євидної форми із здуттям в епігастрії та западінням у нижніх відділах свідчить про перешкоду

проходження повітря на рівні дуоденум);

- оцінити поведінку дитини.

Слід пам'ятати, що важкість стану новонародженої дитини з явищами обструктивної кишкової непрохідності зумовлена прогресуючою дегідратацією, у новонароджених із странгуляційною формою обструкції важкість стану зумовлена прогресуючою гіповолемією, аж до гіповолемічного шоку, за рахунок зменшення об'єму циркулюючої крові: має місце сухість шкіри і слизових оболонок, відмічається западіння родничка, олігурія, дитина в'яла, адинамічна, з блідо-сірою шкірою і її мурмурністю.

4. Терапія на догоспітальному етапі.

На догоспітальному етапі показана декомпресія шлунку і 12-палої кишки з активною аспірацією вмісту, а дітям з странгуляцією кишечника обов'язково потрібна інтубація трахеї і декомпресія шлунку.

5. Діагностика на госпітальному етапі.

Рентгенологічне обстеження проводиться в наступній послідовності:

- оглядова рентгенографія органів грудної клітки та живота у

вертикальному положенні дитини;

- іригографія в положенні дитини лежачи (20 мл водорозчинного

контрасту + 20 мл фізіологічного розчину);

- при необхідності рентгенконтрастне дослідження після дачі

сульфату барія через рот;

- загальноклінічні та біохімічні дослідження крові та сечі;

- НСГ;

- ЕхоКГ;

- УЗД;

- консультація неонатолога, невропатолога, генетика.

6. Хірургічне лікування.

Критерієм готовності новонародженого до операції є стабілізація показників гемодинаміки і обмінних процесів. Здійснюються:

- лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини для

виявлення характеру вади і можливих поєднаних вад;

- перевірка прохідності дистальних відділів кишечника;

- мобілізація 12-палої кишки за Кохером, дуоденотомія, визначення місця знаходження papilla Fateri, висічення

мембрани, зашивання дефекту слизової і стінки дуоденум;

- дуодено-дуоденоанастомоз "кінець-в-кінець", "кінець-вбік";

- дуоденоеюностомія на короткій петлі;

- при синдромі Ледда розсічення ембріональних тяжів, розворот кишечника, укладання його в правільному анатомічному

положенні,

7. Післяопераційне лікування.

Згідно протоколу анестезіології та реаніматології. Зондове годування після відновлення функції кишечника (відсутність стазу, наявність стула та газів).

8. Реабілітаційні заходи.

Спостереження хірурга з плановими оглядами 4 рази на рік на протязі першого післяопераційного року, далі - 2 рази на рік на протязі 2 років. При наявності скарг - по показанням.

1. Шифр МКХ-10 - Q42

2. Назва захворювання:

- атрезія порожньої, клубової, ободової кишок (мембранозна,

атрезія на протязі, множинні атрезії);

- стеноз порожньої, клубової та ободової кишок;

- подвоєння кишкової трубки (кістозні, дивертикулярні,

тубулярні);

- синдром "пагоди";

- ізольований заворот тонкої кишки;

- внутрішня грижа (при дефектах брижі);

- порушення 1 періоду поворота кишечника;

- меконіальний ілеус;

- вроджені пухлини черевної порожнини (тератоми,

лімфангіоми), що зумовлюють обтурвцію кишечника.

3. Діагностика на догоспітальному етапі:

- антенатальна діагностика;

- зондування шлунку катетером N 10-12 з метою визначення об'єму вмісту і його характеру (в нормі після народження вміст в шлунку не перевищує 2-5мл, а за характером - це слиз

та слина);

- зондування прямої кишки з метою визначення об'єму вмісту ампули прямої кишки та характер цього вмісту (при низькій кишковій непрхідності меконій не відходить, зонд в пряму кишку входить з трудом, при промиванні відходять чисті промивні води, грудочки слизу; при частковій непрохідності

може бути невелика кількість меконію);

- визначення форми живота та зміни його форми в динаміці (живіт прогресивно збільшується, появляється асиметрія, видима перистальтика кишок, аускультативно-посилена перистальтика);

- оцінка поведінки дитини (при обструктивних формах непрохідності немовля спокійне, при странгуляційних -

неспокійне, кричить, сучить ніжками).

Слід пам'ятати, що важкість стану новонародженої дитини з клінікою низької кишкової непрохідності пов'язана з прогресуючою інтоксикацією.

4. Терапія на догоспітальному етапі.

Не здійснюється. Показана госпіталізація таких дітей в реанімаційне відділення спеціалізованого хірургічного стаціонару.

5. Діагностика на госпітальному етапі:

- оглядова рентгенографія органів грудної клітки та живота у

вертикальному положенні дитини;

- іригографія лежачи (20мл водорозчинного контрасту + 20 мл

фізрозчину);

- при необхідності рентгенконтрастне дослідження після дачі

сульфату барію через рот;

- загальноклінічні та біохімічні дослідження крові та сечі;

- НСГ;

- ЕхоКГ;

- УЗД;

- консультація неонатолога, невропатолога, генетика.

6. Хірургічне лікування

Критерієм готовності новонародженого до операції є стабілізація лабораторних показників та гемодинаміки.

Всім дітям здійснюється серединна лапаротомія. Ревізія органів черевної порожнини з метою виявлення вади розвитку. Застосовуються:

- сегментарна резекція кишки з анастомозом "кінець-вкінець".

- кінцева колостома та біопсія дистального сегменту кишки при

агангліозі;

- кінцева ілеостома з метою збереження ілеоцекального клапана

при локалізації препони у термінальному відділі кишки;

- ілео-колоанастомоз "кінець-в-бік" з формуванням

антирефлюксного клапану при резекції ілеоцекального відділу;

- ентеротомія, евакуація вмісту, промивання кишки і зшивання

її стінки при меконіальному ілеусі.

7. Післяопераційне лікування.

Інтенсивна терапія згідно протоколу анестезіології та реаніматології Зондове годування після відновлення функції кишечника (відсутність стазу, наявність стула і газів).

8. Реабілітаційні заходи.

Планові огляди хірурга 4 рази на рік на протязі першого післяопераційного року, потім - 2 рази на рік на протязі 2 років. При наявності скарг - за показаннями.

Шифр МКХ -10 - Q 44.2

Клінічні форми: Корегований тип

Некорегований тип.

Діагностика в пологовому будинку:

1. Жовтушність шкіри (шкіра шафранового відтінку) та видимих слизових оболонок, що з'являється відразу після народження і прогресує, не маючи тенденції до зменшення.

2. Знебарвлення стулу.

3. Сеча темного кольору.

4. Можливі крововиливи на шкірі.

5. Лабораторні дослідження: вміст білірубіну збільшується від 100 до 700 мкмоль/л-реакція пряма швидка, знижені показники згортання крові, наростають в динаміці ознаки анемії.

6. У сечі реакція на білірубін різко позитивна, уробілін відсутній.

7. Ультразвуковий - інформація про стан жовчовивідних шляхів, розвиток цирозу і стан портального кровотоку. Виявляється так званий "трикутний корт". Жовчний міхур представлений рудиментом.

8. Найбільш інформативний метод діагностики -пункційна біопсія печінки й лапароскопія з наступною цистохолангіографією.

9. В сумнівних випадках і при неможливості проведення біопсії та лапароскопії оправдана лапаротомія і ревізія.

Діагностика в спеціалізованому дитячому хірургічному відділенні.

1. Біохімічне обстеження крові (підвищується прямий білірубін та печінкові проби).

2. Оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнини з метою виявлення супутньої патології (пневмонія, гіперплазія вилочкової залози, вади розвитку серця та діафрагми та інші).

3. Ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів на наявність вади розвитку. Ультразвукове дослідження необхідно проводити двічі після 12 годинної голодної паузи та через 15 хвилин після годування.

4. Ультразвукове обстеження органів черевної та грудної порожнини (на наявність сопутніх вад розвитку).

5. Нейросонографія.

6. Ехокардіографія.

7. Комп'ютерна томографія.

Диференційна діагностика проводиться з:

1. Фізіологічною жовтяницею.

2. Гемолітичною хворобою новонароджених.

3. Внутрішньоутробною інфекцією (токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, сифіліс та інші).

4. Вроджений гепатит.

5. Сепсис.

Передопераційна підготовка.

1. Інфузійна терапія (з метою дезінтоксикації, нормалізації білкового складу крові).

2. Вікасол - 0,2 мл. тричі на день за 5-10 діб до операції.

3. Антибактеріальна терапія - канаміцин per os 50 мг/кг х 3 рази на добу за 36 годин до операції. За 1 годину до операції одноразово, в/м'язево добова доза антибіотика широкого спектру дії (цефалоспоріни II або III покоління).

4. Симптоматична терапія.

Хірургічне лікування.

Результат його залежить від віку оперуємої дитини - максимально до 2 місяців.

Корегований вид атрезії жовчних проток.

1. Біліодігістивний анастомоз (накладається анастомоз між загальною печінковою протокою або жовчним міхуром та порожньою кишкою на петлі за Ру).

Некоригований вид атрезії жовчних проток.

1. Портоентероанастомоз по Касаї з У-подібним міжкишковим анастомозом по Roux з формуванням антирефлюксного клапану по Zhang на У-подібному міжкишковому анастомозі.

2. Операція Вальдшмідта Оментогепатопортодуоденопексія - пасмо сальника фіксують до гепатодуоденальної зв'язки та до утвореного "вікна" на 12 палій кишці.

Післяопераційне ведення хворих.

1. На протязі 4-5 діб повне парентеральне харчування з проведенням інфузійної детоксикаційної терапії направленої на корекцію гемостазу.

2. Антибактеріальна терапія для попередження розвитку післяопераційного холангіту (аміноглікозіди в поєднанні з цефалоспорінами 2-3 покоління). У віддаленому періоді прийом антибіотиків через рот не менше 6 місяців.

3. На 4-5 добу після операції - преднізолон 5 мг/кг на протязі 5-6 діб.

4. Стимуляція жовчовідтоку (відвар жовчогінних трав, холосас, аллохол).

5. Гепатопротектори (есенциале, легалон, Лів-52, карсіл, салозальк та інші).

6. Жиророзчинні вітаміни (A, K, E, D).

7. З 2-ої доби - сеанси ГБО, по 1 сеансу на день, кількість сеансів 2-4 в залежності від стану дитини та ступеня відновлення перистальтики.

8. В разі припинення жлвчовідтоку в ранньому післяопераційному періоді необхідна релапаротомія, ревізія гепотопортоентероанастомозу з видаленням грануляційної тканини.

Диспансерізація.

1. Всі діти, що перенесли операції з приводу атрезії жовчних проток підлягають диспансерному нагляді педіатра, дитячого гастроентеролога, хірурга, інфекціоніста на протязі всього дитячого періоду.

2. У випадках розвитку цирозу печінки хворим показана трансплантація печінки.

Реабілітаційні заходи.

1. Ферментативні препарати та гепатопротектори.

3. Корекція дисбіозу кишковика.

4. Фітотерапія.

1. Шифр МКХ-10 - I 86.0

2. Клінічні форми за рекомендацією ВООЗ, 1997 р.:

- варікоцеле I ступеню, коли розширені вени у мошонці не візуалізуються і не пальпуються, проте розширюються при пробі

Вальсальва,

- варікоцеле II ступеню, коли розширені вени візуалізуються,

пальпуються і займають верхню третину мошонки,

- варікоцеле III ступеню, коли розширені венозні сплетіння вип'ячують крізь шкіру, легко візуалізуються і пальпуються та

займають всю порожнину калитки,

- субклінічне варикоцеле, коли нема клінічно вираженого варикоцеле, але його ознаки виявляються при допплерівському

дослідженні.

3. Клінічна картина на догоспітальному етапі

1) наявність розширених вен сім'яного канатика і яєчка зліва

2) можливі неприємні відчуття або біль по ходу сім'яного канатика і яєчка

3) витончена, дрябла шкіра мошонки

4) лівобічний орхіоптоз

5) позитивний прийом Segond - якщо у хворого лежачи притиснути пальцями зовнішнє пахвинне кільце, а потім запропонувати йому піднятися, то при варикоцеле відбудеться наповнення вен

6) позитивна проба Вальсальва - збільшення вен сім'яного канатика при затримці дихання і натужуванні.

3.1 Терапія на догоспітальному етапі:

Будь-яка терапія на догоспітальному етапі недоцільна, оскільки не містить патогенетичної направленості.

При варикоцеле субклінічної стадії і I ступеня доцільно спостереження на протязі 1 року з рекомендаціями обмеження фізичних навантажень.

Варикоцеле II-III ступеня є показанням для хірургічного лікування.

3.2. Додаткові методи обстеження:

- УЗД яєчка і його судин за допомогою ефекта Допплера

- трансфеморальна селективна ретроградна ниркова венографія

- антеградная тестикулофлебографія.

4. Передопераційна підготовка:

- психологічна підготовка пацієнта;

- підготовка операційного поля;

- скринінгова лабораторна діагностика для планового

оперативного втручання.

5. Хірургічне лікування

Операцією вибору є операція Бернарді - варикоцелектомія з використанням надпахового доступа і пересіканням вен вище внутрішнього пахового кільця.

Операція Іванисевича, що виконується з пахвинного доступа, і при якій перетинаються вени пахового каналу, вважається більш ризикованою.

6. Післяопераційне лікування

- хворий знаходиться в загальній палаті;