На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11.09.2003 N 423/59, з метою покращення надання медичної допомоги дітям з інфекційними хворобами

1. Унести до Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей (далі - Протоколи), затверджених наказом МОЗ України від 09.07.2004 N 354 "Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей" (із внесеними відповідно до наказу МОЗ від 10.12.2007 року N 803 змінами), такі зміни:

1.1. У переліку форм хвороби "А 39 Менінгококова інфекція" Протоколу діагностики та лікування менінгококової інфекції у дітей вилучити форму "А 39.2 Гостра менінгококцемія".

1.2. Доповнити Протоколи пунктом 23 - Протокол лікування менінгококемії у дітей в редакції, що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ, забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я змін до Протоколів відповідно до п. 1 цього наказу, починаючи з 1 грудня 2009 року.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра охорони здоров'я України Лазоришинця В.В.

1. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Менінгококова інфекція (далі - МІ) є важливою проблемою в Україні. Це пов'язано з високим рівнем захворюваності та летальності. У світі щороку реєструється приблизно 500000 випадків МІ, з них близько 50000 закінчується летально. Незважаючи на те, що рівень захворюваності на цю інфекцію відносно невисокий в порівнянні з іншими інфекціями, летальність за світовими даними становить приблизно 10%. В Україні на сьогодні летальність при менінгококовій інфекції досягає 11%-17%. Основна кількість несприятливих наслідків при менінгококовій інфекції припадає на менінгококемію.

Головними чинниками несприятливих наслідків при МІ є несвоєчасне або неадекватне лікування інфекційно-токсичного (септичного) шоку, некероване зростання внутрішньочерепного тиску та невпинне прогресування поліорганної недостатності, у тому числі гострої наднирникової недостатності, респіраторного дистрессиндрому, гострої ниркової недостатності та ДВЗ-синдрому. За дослідженнями британських фахівців з МІ, агресивна підтримка вітальних функцій за умови її здійснення з першої години захворювання ще на догоспітальному етапі здатна знизити летальність при МІ до 2-3%.

2. ЛІКУВАННЯ МЕНІНГОКОКЕМІЇ

2.1. Догоспітальний етап

2.1.1. Клінічні діагностичні критерії менінгококемії

- Раптовий, гострий початок з підвищенням температури тіла до 38-40 град.C;

- Виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м'язах, блідість шкірних покривів.

- У більшості хворих через декілька годин на шкірі з'являється плямисто-папульозний висип без певної локалізації. Ще через декілька годин на шкірі сідниць, стегон, гомілок, нижньої частини тулуба утворюються геморагічні елементи висипу розміром від 1-2 мм до декількох сантиметрів. Згодом у центрі найбільших елементів висипу утворюється некроз.

- Можуть спостерігатися крововиливи у склери, слизові оболонки ротогорла, носові, шлункові кровотечі.

- При блискавичних формах - швидко наростають прояви інфекційно-токсичного шоку, на тілі утворюються гіпостатичні синюшні плями.

2.1.2. Надання медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії на догоспітальному етапі

При тяжких формах менінгококової інфекції з високою ймовірністю несприятливого наслідку захворювання інфузійна терапія повинна розпочинатися вже на етапі транспортування до стаціонару, неприпустимим при цьому вважається внутрішньом'язове введення лікарських засобів.

На догоспітальному етапі повинен бути забезпечений периферичний венозний доступ, розпочата інфузійна терапія сольовими чи колоїдними розчинами, введені антибіотики, при підозрі на розвиток гострої недостатності наднирників - внутрішньовенним шляхом введені глюкокортикостероїди, при необхідності - антипіретики, протисудомна терапія.

2.1.3. Алгоритм надання медичної допомоги дітям з менінгококемією на догоспітальному етапі

2. За наявністю показань забезпечити прохідність дихальних шляхів та адекватне дихання (введення повітроводу, оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, при можливості - інтубація трахеї та ШВЛ). (A)

3. При наявності ознак шоку у термін 3-5 хвилин за допомогою катетерів типу "Вазофікс" або "Венфлон" забезпечити надійний венозний доступ та розпочати інфузійну терапію ізотонічними сольовими розчинами (0,9% розчин хлориду натрію або розчин натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлориду дигідрат + натрію лактат) в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин. (A)

4. Антибактеріальна терапія - цефотаксим в разовій дозі 75 мг/кг або цефтриаксон в разовій дозі 50 мг/кг внутрішньовенно крапельно. Можливо застосування левоміцетину сукцинату в разовій дозі 25 мг/кг внутрішньовенно струминно. При неможливості внутршньовеного введення антибіотику припустимо його внутрішньом'язеве введення. (B)

На догоспітальному етапі цефотаксим повинен бути антибіотиком першої лінії у випадках, коли на госпітальному етапі передбачається застосування розчинів, що містять у своєму складі кальций (розчин Рингера тощо). Цефтриаксон можна розглядати антибіотиком першої лінії на догоспітальному етапі у тому випадку, коли введення препаратів кальцію при подальшій терапії не потрібне.

5. Глюкокортикостероїди тільки внутрішньовенно (преднізолон, гідрокортизон) в дозі 10 мг/кг (розрахунок дози за преднізолоном). (B)

6. Антипіретична терапія (у разі необхідності) - (парацетамол 10-15 мг/кг, ібупрофен 5-10 мг/кг через рот (A), метамізол натрію 50% в/в 0,1 мл/рік життя (C).

7. Протисудомна терапія (у разі необхідності) - діазепам в дозі 0,3-0,5 мг/кг маси тіла одноразово (не більше 10 мг на одне введення). (A)

2.1.4. Моніторинг стану дитини (спостереження) на догоспітальному етапі

1. Оцінка тяжкості стану дитини: динаміка патологічних симптомів-колір шкіри та слизових оболонок, висип, свідомість.

2. Вимірювання артеріального тиску.

3. Термометрія, ЧСС, ЧД (характеристика механіки), пульсоксиметрія.

4. Контроль прохідності дихальних шляхів.

Транспортування хворих із тяжкими формами менінгококемії здійснюється реанімаційними бригадами швидкої допомоги.

2.2. Перший етап надання стаціонарної допомоги хворим на менінгококемію (ЦРЛ, соматична лікарня) (при наявності першого етапу)

Оптимальною є госпіталізація хворого на МІ у спеціалізований інфекційний стаціонар (міська, обласна дитяча інфекційна лікарня/відділення).

Всі хворі на МІ при надходженні до стаціонару першого етапу надання медичної допомоги мають бути оглянуті лікарем-анестезіологом та інфекціоністом. Хворих на легкі форми МІ, що не мають ознак шоку та підвищення внутрішньочерепного тиску, госпіталізують до інфекційного відділення. Хворих на середньотяжкі, тяжкі та блискавичні форми МІ госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії або, за його відсутності, до палати інтенсивної терапії.

3.1. Критерії тяжкості менінгококемії

1. Легка форма менінгококемії зустрічається рідко. Синдром інтоксикації слабко виражений, температура тіла 38-39 град.C, короткотермінова (1-2 дні). Висип з'являється у перші два дні хвороби на нижніх кінцівках, знизу тулуба. Висипання дрібні у вигляді поодиноких геморагічних елементів діаметром 2-3 мм. Висип зберігається протягом 1-3 днів. Зворотній розвиток елементів висипу відбувається без стадії некрозу.

2. При середньотяжкій формі менінгококемії стан хворих значно порушується, температура тіла підвищується до 39-40 град.C, з'являється рясний геморагічний висип. Елементи висипу можуть збільшуватися у розмірах, досягати 3-7 мм в діаметрі. Висип зберігається до 7 днів. Має місце головний біль, млявість, адинамія, блювання, блідість шкіри.

3. При тяжкій формі виражений синдром інтоксикації, температура тіла вище 40 град.C. Висип рясний, локалізується на обличчі, верхній частині тулуба, "зірчастий", геморагічно-некротичний. Розвивається коагулопатія, ІТШ.

4. Гіпертоксична (блискавична) форма, що перебігає з ІТШ, починається бурхливо з раптового підйому температури тіла до 39,5-41 град.C, ознобу. На фоні вираженої інтоксикації вже в перші 6-8 годин з'являється рясний геморагічний висип, гіпостази на тілі. Тяжкість стану дитини обумовлена ІТШ, який може мати різні гемодинамічні варіанти. Смерть може наступити за відсутності адекватної терапії протягом перших 6-18 годин хвороби.

Найбільш досконалою і розповсюдженою у світі є прогностична шкала при менінгококемії Глазго (1991), яку доцільно застосовувати для визначення хворих, що потребують агресивної підтримки через несприятливий прогноз захворювання.

При оцінці за шкалою Глазго більше ніж 8 балів - прогнозована летальність складає 73%. При оцінці за шкалою більше ніж 10 балів - прогнозована летальність - 87,5%.

3.2. Алгоритм надання медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії на першому етапі надання стаціонарної допомоги (ЦРЛ, соматичне відділення)

3. Забезпечення венозного доступу. При легких та середньотяжких формах захворювання - периферичного, при тяжких - центрального. При блискавичних формах МІ необхідно забезпечити 2 або більше венозних доступи одночасно. (A)

4. Показання для оксигенотерапії - початкові ознаки шоку, переведення на ШВЛ - швидке наростання симптомів з ознаками декомпенсації геодинамічних показників (наприклад ОШГ => 8 балів). При наявності стійкого до інфузійної терапії шоку, ознак прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, ГРДС - показана інтубація трахеї та ШВЛ. Інтубація трахеї здійснюється після попередньої преоксигенації, премедикації 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,1 мл/рік життя (не більше 1,0 мл) внутрішньовенно та сибазону 0,3-0,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно, під наркозом 20% натрію оксибутиратом 100-150 мг/кг внутрішньовенно. При наявності шоку, за відсутності судом та НГМ препаратом вибору є кетамін 2 мг/кг в/в. У будь-якому випадку інтубація трахеї має здійснюватися на фоні гемодинамічної підтримки у вигляді інфузії плазмозамінювачів. (B)

5. Інфузійна терапія сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію, натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлориду дигідрат + натрію лактат), розчинами гідроксіетилкрохмалю (ГЕК Ш покоління - 130/0,4). (A)

6. При легких та середньотяжких формах менінгококемії, стабільній гемодинаміці, відсутності ознак тяжкої внутрішньочерепної гіпертензії об'єм інфузій ґрунтується на визначенні фізіологічної потреби в рідині. При наявності менінгіту і НГМ, та задовільних показниках центральної гемодинаміки загальний сумарний об'єм рідини в першу добу становить 75% від фізіологічних потреб організму. (B)

7. Внутрішньовенне введення цефотаксиму в дозі 150мг/кг/добу або цефтриаксону в дозі 100 мг/кг/добу. Одночасне застосування цефтриаксону з розчинами, що містять у своєму складі кальций, протипоказано навіть через різні інфузійні лінії. Повинно пройти не менше 48 годин між введенням останньої дози цефтриаксону і введенням препаратів, що містять кальций (розчин Рингера тощо).

При легких та середньотяжких формах менінгококемії можливе застосування бензилпеніциліну в дозі 300-500 тис. Од/кг/добу, при підвищеній чутливості до бета-лактамних антибіотиків - левоміцетину сукцинату в дозі 100 мг/кг/добу (A).

8. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки при рідинно-рефрактерному шоці (допамін, добутамін, норепінефрин, епінефрин). (A)

9. При підозрі або наявності ознак недостатності наднирників та/або рефрактерності до введення симпатоміметиків - глюкокортикостероїди (преднізолон, гідрокортизон) внутрішньовенно в дозі 10 мг/кг у вигляді добової інфузії або фракційно (розрахунок дози за преднізолоном). (B)

10. Корекція гіпо- чи гіперглікемії (рівень глюкози необхідно утримувати у межах 3,5-8,3 ммоль/л) (A).

11. Лікування гіпертермічного синдрому (парацетамол, ібупрофен) - через рот (A), метамізол натрію 50% в/в 0,1 мл/рік життя (C).

12. Протисудомна терапія (діазепам 0,3-0,5 мг/кг, натрію оксибутират 50-100 мг/кг, фенітоїн в дозі 15-20 мг/кг протягом однієї години). (A)

13. При наростанні внутрішньочерепної гіпертензії, набряку головного мозку забезпечується (A):

- розташування ліжка з припіднятою головою на 30 град;

- контроль за осмолярністю плазми крові (300-310 мосмоль/л); - нормоглікемії;

- контроль температури тіла та судом;

- ефективний серцевий викид або незначне підвищення артеріального тиску;

- за умови стабільної гемодинаміки введення манітолу та фуросеміду (торасеміду).

3.3. Моніторинг стану дитини при тяжких формах менінгококемії в умовах першого етапу надання стаціонарної допомоги

1. Обов'язкова постійна присутність медичного персоналу поряд з пацієнтом.

2. Проведення постійного моніторингу: ЧСС, САТ, ЦВТ, градієнту температури (шкірно-ректального).

3. Контроль погодинного діурезу.

4. Біохімічні дослідження: коагулограма, лейкоцитарна формула, визначення кількості тромбоцитів, рівня глюкози крові, загального білка, гемоглобіну, гематокриту, сечовини, креатиніну, йонограма, осмолярність сироватки крові, кислотно-основний баланс.

5. При можливості - УЗД наднирників, доплерографічне дослідження мозкового, ниркового кровообігу, контроль центральної гемодинаміки методом ехокардіографії.

3.4. Заходи для забезпечення моніторингу хворого з тяжкою формою менінгококемії

1. Надійний венозний доступ.

2. Контроль за прохідністю дихальних шляхів.

3. Інтубація трахеї та проведення ШВТ при наявності дистрес-синдрому, набряку головного мозку, судом.

4. Назогастральний зонд.

5. Сечовий катетер.

Транспортування хворих з тяжкими формами менінгококемії повинно здійснюватися лише реанімаційними бригадами швидкої допомоги.

Переведення із ЦРЛ, соматичних лікарень до спеціалізованих (інфекційних) лікарень повинно здійснюватися у супроводі лікарів-анестезіологів. Під час транспортування повинно бути забезпечено проведення необхідних методів інтенсивної терапії (ШВЛ, інфузійна терапія) і моніторингу стану хворого.

Переведення хворого з одного стаціонару до іншого можливе лише після виведення його зі стану шоку. Критерієм виходу із шоку є стабілізація гемодинаміки, САТ на рівні, що забезпечує необхідний рівень органної перфузії без застосування вазопресорів.

Проте, якщо у стаціонарі, в якому знаходиться хворий, відсутні умови для проведення адекватної інтенсивної терапії, за життєвими показаннями необхідно забезпечити транспортування хворого до спеціалізованого лікувального закладу, що має можливість забезпечити хворому належний рівень надання медичної допомоги. Під час транспортування повинно бути забезпечено проведення необхідних методів інтенсивної терапії (ШВЛ, інфузійна терапія, інфузія симпатоміметиків) і моніторингу стану хворого.

4. ДРУГИЙ СТАЦІОНАРНИЙ ЕТАП НАДАННЯ ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ МЕНІНГОКОКЕМІЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНИЙ ІНФЕКЦІЙНИЙ СТАЦІОНАР - МІСЬКИЙ, ОБЛАСНИЙ)

4.1. Алгоритм надання високоспеціалізованої медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії

2. Забезпечення венозного доступу. При легких та середньотяжких формах захворювання - периферичного, при тяжких - центрального. При блискавичних формах МІ необхідно забезпечити 2 венозних доступи одночасно. (A)

3. За наявності стійкого до інфузійної терапії шоку, ознак прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, судом, ГРДС - показана інтубація трахеї та ШВЛ у легенево-протективних режимах. Інтубація трахеї здійснюється після достатньої преоксигенації, премедикації 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,1 мл/рік життя (не більш 1,0 мл) внутрішньовенно та сибазону 0,3-0,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно під наркозом 20% натрію оксибутиратом 100-150 мг/кг внутрішньовенно. При шоку, за відсутності судом та НГМ препаратом вибору є кетамін 2 мг/кг в/в. При судомах, набряку мозку та стабільному артеріальному тиску для інтубацї трахеї можливо застосувати 1% розчин тіопенталу натрію в дозі 2-4 мг/кг маси тіла. У будь-якому випадку інтубація трахеї має здійснюватися на фоні гемодинамічної підтримки у вигляді інфузії плазмозамінювачів. (A)

4. Інфузійна терапія сольовими розчинами, розчинами гідроксіетилкрохмалю (130/0,4; 9:1) для стабілізації ОЦК. (A)

5. Корекція гіпо- та гіперглікемії (рівень глюкози необхідно утримувати в межах 3,5-8,3 ммоль/л) (A).

6. Внутрішньовенне введення цефотаксиму або цефтриаксону. При легких та средньотяжких формах менінгококемії можливе застосування бензилпеніциліну, при підвищеній чутливості до бета-лактамних антибіотиків - левоміцетину сукцинату (A).

Одночасне застосування цефтриаксону з розчинами, що містять кальций, протипоказано навіть через різні інфузійні лінії. Повинно пройти не менше 48 годин між введенням останньої дози цефтриаксону і введенням препаратів, що містять у своєму складі кальций (розчин Рингера тощо).

7. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки при рідинно-рефрактерному шоці (допамін, добутамін, епінефрин, норепінефрин). (A)

8. Цілеспрямована корекція розладів кислотно-основного стану та водно-електролітного обміну. (A)

9. За наявності ознак недостатності наднирників та/або рефрактерності до введення симпатоміметиків в адекватних дозах - глюкокортикостероїди внутрішньовенно. Препаратом вибору є гідрокортизон у вигляді добової інфузії або фракційно з інтервалом 6 годин. (B)

10. Лікування гіпертермічного синдрому (парацетамол, ібупрофен), (A), метамізол натрію, фізичні методи охолодження) (C).

11. Протисудомна терапія (діазепам, натрію оксибутират, барбітурати, фенітоїн). (A)

12. Лікування ДВЗ-синдрому (кріоплазма, гепарин). (A)

13. При зростанні внутрішньочерепної гіпертензії, набряку головного мозку забезпечується (A):

- розташування ліжка з припіднятим головним кінцем на 30 град.;

- контроль осмолярності плазми крові (у межах 300-310 мосмоль/л);

- нормоглікемії;

- контроль гіпертермії та судом;

- ефективний серцевий викид або незначне підвищення артеріального тиску;

- за умов стабільної гемодинаміки введення манітолу та фуросеміду (торасеміду).

4.2. Антибактеріальна терапія (A)

Препаратами вибору при тяжких формах менінгококової інфекції є цефотаксим або цефтриаксон, що призначаються внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині хлориду натрію. Цефотаксим повинен бути антибіотиком першої лінії при менінгококемії у випадках, коли на госпітальному етапі передбачається застосування розчинів, що містять у своєму складі кальцій (розчин Рингера тощо). Однак цефтриаксон можна розглядати в якості препарату для продовження терапії менінгококемії після гострої фази, коли введення розчинів кальцию більше не потрібне.

Необхідність захисту від нозокоміальної інфекції і власної умовнопатогенної флори в критичних станах та при агресивній підтримуючій терапії (катетеризація центральних вен і сечового міхура, проведення ШВЛ) диктує необхідність призначення другого антибіотика. Доцільнішим при цьому є застосування аміноглікозидів (амікацин 15 мг/кг/добу, нетилміцин - дітям до 1 року 7,5-9 мг/кг, дітям старше 1 року 6-7,5 мг/кг) (C). Всі препарати вводяться внутрішньовенно.

Антибактерійна терапія повинна починатися за умови початку проведення внутрішньовенних інфузій в обсязі, що достатній для підтримки адекватної центральної гемодинаміки.

При середньотяжких формах менінгококемії введення антибіотиків розпочинають внутрішньовенно. При легких формах менінгококемії може бути призначений бензилпеніцилін. Антибіотиками резерву при цьому є ампіцилін, цефтриаксон, цефотаким або левоміцетин сукцинат.

Дози основних антибактерійних препаратів, шлях, кратність та спосіб їх введення при менінгококемії