На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 та доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 щодо прискорення розроблення протоколів лікування

1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з:

1.1. термічними опіками голови і шиї I ступеня (додається);

1.2. термічними опіками голови і шиї II ступеня (додається);

1.3. термічними опіками голови і шиї III ступеня (додається);

1.4. хімічними опіками (контактний дерматит) голови і шиї I ступеня (додається);

1.5. хімічними опіками голови і шиї II ступеня до 5% (додається);

1.6. хімічними опіками голови і шиї II ступеня до 9% (додається);

1.7. хімічними опіками голови і шиї III ступеня до 9% (додається);

1.8. термічними опіками I ступеня тулуба (додається);

1.9. термічними опіками II ступеня тулуба (додається);

1.10. термічними опіками тулуба III ступеня (додається);

1.11. хімічними опіками (контактний дерматит) тулуба I ступеня (додається);

1.12. хімічними опіками тулуба II ступеня (додається);

1.13. термічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті I ступеня (додається);

1.14. термічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті II ступеня (додається);

1.15. термічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті III ступеня (додається);

1.16. хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті I ступеня (додається);

1.17. хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті II ступеня (додається);

1.18. хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті III ступеня (додається);

1.19. термічними опіками зап'ястка та кисті I ступеня (додається);

1.20. термічними опіками зап'ястка та кисті II ступеня (додається);

1.21. термічними опіками зап'ястка та кисті III ступеня (додається);

1.23. хімічними опіками зап'ястка та кисті I ступеня (додається);

1.24. хімічними опіками зап'ястка та кисті II ступеня (додається);

1.25. хімічними опіками зап'ястка та кисті III ступеня (додається);

1.26. термічними опіками області кульшового суглоба та нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи I ступеня (додається);

1.27. термічними опіками області кульшового суглоба та нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи II ступеня (додається);

1.28. термічними опіками області кульшового суглоба та нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи III ступеня (додається);

1.30. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи I ступеня на площі до 10% поверхні тіла (додається);

1.31. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи I ступеня на площі до 5% поверхні тіла (додається);

1.32. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи II ступеня до 5% поверхні тіла (додається);

1.33. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи II ступеня до 10% поверхні тіла (додається);

1.34. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи III ступеня до 10% поверхні тіла (додається);

1.35. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи III ступеня до 5% поверхні тіла (додається);

1.36. термічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи I ступеня (додається);

1.37. термічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи II ступеня (додається);

1.38. термічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи III ступеня (додається);

1.39. хімічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи I ступеня (додається);

1.40. хімічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи II ступеня (додається);

1.41. хімічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи III ступеня (додається);

1.42. термічним опіком гортані і трахеї легкого ступеня (додається);

1.43. термічним опіком гортані і трахеї середнього ступеня (додається);

1.44. термічним опіком гортані і трахеї тяжкого ступеня (додається);

1.45. термічним опіком гортані, трахеї і легень (додається);

1.46. термічним опіком відділів дихальних шляхів, грудної порожнини (додається);

1.47. термічним опіком дихальних шляхів неуточненої локалізації (додається);

1.48. хімічним опіком гортані і трахеї (додається);

1.49. хімічним опіком гортані, трахеї і легень (додається);

1.50. хімічним опіком інших відділів дихальних шляхів (додається);

1.51. хімічним опіком дихальних шляхів неуточненої локалізації (додається);

1.52. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж I ступеня на площі до 10% поверхні тіла (додається);

1.53. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж I ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.54. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж II ступеня на площі до 10% поверхні тіла (додається);

1.55. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж II ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.56. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж III ступеня на площі до 10% поверхні тіла (додається);

1.57. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж III ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.58. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж I ступеня на площі від 6% до 10% поверхні тіла (додається);

1.59. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж I ступеня на площі до 5% поверхні тіла (додається);

1.60. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж I ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.61. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж II ступеня на площі від 6% до 10% поверхні тіла (додається);

1.62. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж II ступеня на площі до 5% поверхні тіла (додається);

1.63. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж II ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.64. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж III ступеня на площі від 6% до 10% поверхні тіла (додається);

1.65. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж III ступеня на площі до 5% поверхні тіла (додається);

1.66. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж III ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.67. термічними опіками 1-9% поверхні тіла (додається);

1.68. термічними опіками 10-19% поверхні тіла (додається);

1.69. термічними опіками 20-29% поверхні тіла (додається);

1.70. термічними опіками 30-39% поверхні тіла (додається);

1.71. термічними опіками 40-49% поверхні тіла (додається);

1.72. термічними опіками 50-59% поверхні тіла (додається);

1.73. термічними опіками 60-69% поверхні тіла (додається);

1.74. термічними опіками 70-79% поверхні тіла (додається);

1.75. термічними опіками 80-89% поверхні тіла (додається);

1.76. термічними опіками 90-99% поверхні тіла (додається);

1.77. хімічними опіками 1-9% поверхні тіла (додається);

1.78. хімічними опіками 10-19% поверхні тіла (додається);

1.79. хімічними опіками 20-29% поверхні тіла (додається);

1.80. хімічними опіками 30-39% поверхні тіла (додається);

1.81. хімічними опіками 40-49% поверхні тіла (додається);

1.82. хімічними опіками 50-59% поверхні тіла (додається);

1.83. хімічними опіками 60-69% поверхні тіла (додається);

1.84. хімічними опіками 70-79% поверхні тіла (додається);

1.85. хімічними опіками 80-89% поверхні тіла (додається);

1.86. хімічними опіками 90-99% поверхні тіла (додається);

1.87. віддаленими наслідками термічних та хімічних опіків голови та шиї (додається);

1.88. віддаленими наслідками термічного та хімічного опіку тулуба (додається);

1.89. віддаленими наслідками термічних та хімічних опіків верхніх кінцівок (додається);

1.90. віддаленими наслідками термічного та хімічного опіку нижньої кінцівки (додається);

1.91. віддаленими наслідками термічного та хімічного опіку, класифіковані в залежності від площі ураженої поверхні тіла (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь Дніпропетровської, Київської та Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управління охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками голови та шиї I ступеня (епідермальні опіки) на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Температура тіла нормальна або субфібрильна (37-37,5 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Термічним фактором уражається епідерміс. Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, на шкірі з'являються епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції. Виражені набряки обличчя, особливо повік та губ.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень.

6. Пряма діагностична ларингоскопія.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

- відкритий метод: обробка аерозолями чи йодобаком щодня протягом всього періоду лікування, можлива обробка олією шипшини чи обліпихи.

- закритий метод: використання мазей на гідрофільній основі: офлокаїн - або мірамістин, або інші.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ларінгоскопія, або

- фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів;

- огляд окуліста при підозрі на опік очей;

- при опіках очей - інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон'юнктивальні мішки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 12-14 доби без утворення в подальшому рубців.

Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 2 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками голови та шиї II ступеня (поверхневі дермальні опіки) на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, виражену набряклість голови і шиї, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: помірно порушений. При опіках обличчя II ступеня паром і полум'ям в більшості випадків має місце опік дихальних шляхів. Виражені набряки обличчя, особливо повік та губ, утруднення ковтання. Температура тіла субфібрильна (до 38 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), тахікардія, пульс - 86-90 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Набряки обличчя викликають ускладнення при вживанні їжі та диханні. Якщо вся поверхня голови та шиї - 9% і виявляє собою опікову рану II ступеня, тоді можливий розвиток гіповолімічного шоку, що вимагає інфузійної терапії.

Локальний статус:

Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, визначається відшарування епідермісу. На тлі гіперемії маються напружені міхури з фібрінозним вмістом, а при відсутності епідермісу, дно рани - дерма багрового кольору. Формується поверхневий некротичний струп коричньового кольору. Очі розплющуються з трудом або взагалі не розплющуються із-за вираженого набряку повік.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту ран.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень.

6. Пряма діагностична ларингоскопія.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту.

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення адекватного газообміну.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Щоденні перев'язки протягом 20 діб.

- первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків, - звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ларінгоскопія, або

- фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів.

- при опіках очей - інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон'юнктивальні мішки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 18-24 доби, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій, з можливою корекцій рубцевих деформацій повік, губ, вушних раковин у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

Тривалість лікування в стаціонарі: 18-24 доби, при виникненні хондритів, пролонгація лікування.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Дермальні опіки у деяких випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростомії. Дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які завершуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.

Ускладнення та можливі побічні дії.

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій.

При адекватній терапії, самостійна епітелізація настає через 3-4 тижні. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються після опіків на повіках, можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання їх під час сну і вивороту. Іноді після опіків залишається мікростомія. Хворих, які мали поверхневі дермальні опіки, частіше всього турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Після загоювання опіків протягом декілька тижнів зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація, в подальшому відбувається розвиток рубців. Хворі підлягають довготривалій диспансеризації і лікуванню.

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія, використання компресійного одягу, силікагелю, силіконових пластин. Початок реконструктивних операцій через 1-1,5 року після травми.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 5-6 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками голови та шиї III ступеня (глибокі дермальні опіки) на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення, де проводиться протишокова терапія на протязі першої доби. В подальшому хворий переводиться в міжрайонне чи обласне опікове відділення, де надається спеціалізована медична допомога до повного відновлення шкіряного покриву.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, виражену набряклість голови і шиї, спрагу, утруднення ковтання, осиплість голосу, слезотечу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: порушений - середнього ступеня важкості, або важкий. Температура тіла нормальна або субфібрильна (до 38 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), тахікардія, пульс - 86-106 уд/хв., можлива задишка до 20-22 дих/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Набряки обличчя викликають ускладнення при вживанні їжі та диханні. Якщо вся поверхня голови та шиї - 9% і виявляє собою опікову рану III ступня, розвивається гіповолемічний шок, що вимагає інфузійної терапії.

Локальний статус:

Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, дно рани - дерма багрового чи білого кольору. Виражені набряки обличчя, особливо повік та губ. Очі розплющуються з трудом, або взагалі не розплющуються із-за вираженого набряку повік. При опіках паром епідерміс не фіксований, під яким дерма - багрово-червоного кольору з вираженим набряком. При опіках полум'ям струп - коричневого або чорного кольору.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту ран.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень.

6. Пряма діагностична ларингоскопія.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II-III покоління, фторхінолони II-III покоління.

4. Бронхолітики.

5. Інфузійна детоксикаційна терапія.

6. Дегідратаційна терапія.

7. Протиправцеві щеплення.

8. Забезпечення адекватного газообміну.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Щоденні перев'язки протягом 30 діб.

- первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків, - звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

Оперативне лікування:

- некротомії на 2-3 добу за показаннями на шиї і голові,

- етапні некректомії в фазі гранулювання.

- пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани,

- або раннє хірургічне висічення з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою.

Гранулюючи рани голови та шиї закриваються в першу чергу суцільним трансплантатом згідно природних складок обличчя. Шкіряні трансплантати використовують товщиною більше 0,3 мм для заміщення дефектів на обличчі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ларінгоскопія, або

- фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів.

- при опіках очей - інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон'юнктивальні мішки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - повне відновлення шкіряного покриву за 35-40 діб, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій, з можливою корекцій рубцевих деформацій повік, губ, вушних раковин у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб, при виникненні хондритів, пролонгація лікування.

Критерії якості лікування:

Повноцінне відновлення шкіряного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкіряні лоскути завтовшки менш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки III ступеня у 50% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростомії. Глибокі опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.

Ускладнення та можливі побічні дії

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій. При глибоких опіках обличчя та шиї, навіть після ранньої пластики, запобігти деформацій повністю не вдається, розвивається мікростомія, вивороти повік. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому глибокі опіки часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються на повіках можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання під час сну, пересиханні рогівки, виразок рогівки, вивороту повік. Після опіків навколо рота залишається мікростомія. Частіше всього хворих, які мали глибокі опіки турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Після загоєння опікових ран і відновлення шкіряного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, келлафібрази, компресійного одягу, силікогелю, масаж. Оперативне лікування контрактур, деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-12 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї I ступеня на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Подих не порушений. Температура тіла нормальна або субфібрильна (37-37,5 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або поява ділянок мокнучих, яскраво червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою. Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого - началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об'єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги).

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень.

7. Пряма діагностична ларингоскопія.

8. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.

Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

- відкритий метод: обробка аерозолями чи йодобаком щодня протягом всього періоду лікування.

- закритий метод:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків, - звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ларінгоскопія, або

- фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів.

- огляд окуліста при підозрі на опік очей.

- при опіках очей - інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон'юнктивальні мішки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 14-16 доби без утворення в подальшому рубців

Тривалість лікування в стаціонарі: 14-16 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї II ступеня на площі 5%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Подих не порушений або дещо збільшений (ЧД 18-20/хв). Температура тіла нормальна або субфібрильна (37-37,5 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, особливо повік та губ. Формується некротичний струп. Щільний сухий струп частіше зустрічається при впливі кислот, а вологий некротичний - більш характерний в разі ураження лугом. Обпалена поверхня в залежності від виду хімічного агенту має ясно-жовтий, світло-коричневий або сірий колір.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об'єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги).

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень.

7. Пряма діагностична ларингоскопія.

8. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.

Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики - цефалоспорини II покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Використовується закритий метод лікування:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків, - звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ларінгоскопія, або

- фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів.

- огляд окуліста при підозрі на опік очей.

- при опіках очей - інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон'юнктивальні мішки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 24-26 доби за рахунок крайової та острівкової епітелізації. Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.

Тривалість лікування в стаціонарі: 24-28 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація. Дермальні опіки у деяких випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростомії. Дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які завершуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій.

При адекватній терапії, самостійна епітелізація настає через 3-4 тижні. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються після опіків на повіках, можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання їх під час сну і вивороту. Іноді після опіків залишається мікростомія. Хворих, які мали поверхневі дермальні опіки, частіше всього турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, коллафібрази, силікогелю, силіконів. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці. Повне відновлення працездатності через 1-2 місяці. Санаторне лікування: гідро-, бальнеотерапія.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 5 тижнів.

Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї II ступеня на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: середнього ступеня важкості. Виражене занепокоєння. Неуражені шкірні покриви бліді. Подих не порушений або дещо збільшений (ЧД 18-20/хв). Температура тіла нормальна або субфібрильна (37-37,5 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 130/80 мм рт.ст.), пульс - 80-100 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, особливо повік та губ. Спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкірного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об'єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги).

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень.

7. Пряма діагностична ларингоскопія.

8. ЕКГ для дорослих.

1. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.

На догоспітальному етапі необхідно:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин;

- укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом;

- при сильній спраги дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону;

- знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, ненаркотичні анальгетики);

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

- Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичні (центральні) вени. Об'єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

- Транспортування хворого.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

2. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту.

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення адекватного газообміну.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби)

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Використовується закритий метод лікування:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків, звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ларінгоскопія, або

- фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів.

- огляд окуліста при підозрі на опік очей.

- при опіках очей - інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон'юнктивальні мішки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 24-26 доби за рахунок крайової та острівкової епітелізації. Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.

Тривалість лікування в стаціонарі: 24-28 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація. Дермальні опіки у деяких випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростомії. Дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які завершуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій.

При адекватній терапії, самостійна епітелізація настає через 3-4 тижні. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються після опіків на повіках, можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання їх під час сну і вивороту. Іноді після опіків залишається мікростомія. Хворих, які мали поверхневі дермальні опіки, частіше всього турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, коллафібрази, силікогелю, силіконів. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці. Повне відновлення працездатності через 1-2 місяці. Санаторне лікування: гідро-, бальнеотерапія.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 5 тижнів.

Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї III ступеня до 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: середнього ступеня важкості. Виражене занепокоєння. Можлива спрага. Неуражені шкірні покриви бліді. Подих не порушений або дещо збільшений (ЧД 18-20/хв). Температура тіла субфібрильна (37-37,5 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 130/80 мм рт.ст.), пульс - 100-110 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, особливо повік та губ. Спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкірного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об'єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги).

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень.

7. Пряма діагностична ларингоскопія.

8. ЕКГ для дорослих.

1. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.

На догоспітальному етапі необхідно:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин;

- укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом;

- при сильній спраги дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону;

- знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, ненаркотичні анальгетики);

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

- Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичні (центральні) вени. Об'єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

- Транспортування хворого.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

2. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення адекватного газообміну.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Використовується закритий метод лікування:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків, - звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

Оперативне лікування:

- некротомії на 2-3 добу за показаннями на шиї і голові,

- етапні некректомії в фазі гранулювання,

- пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани,

- або раннє хірургічне висічення з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою.

Гранулюючи рани голови та шиї закриваються в першу чергу суцільним трансплантатом згідно природних складок обличчя. Шкіряні трансплантати використовують товщиною більше 0,3 мм для заміщення дефектів на обличчі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ларінгоскопія, або

- фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів,

- огляд окуліста при підозрі на опік очей,

- при опіках очей - інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон'юнктивальні мішки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - відновлення шкіряного покриву за 35-40 діб, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій, з можливою корекцій рубцевих деформацій повік, губ, вушних раковин у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

В деяких випадках можуть розвиватися гнійні хондрити вушних раковин, що потребує додаткових оперативних втручань і стане причиною деформіції вушних раковин.

Можливій розвиток деформацій і контрактур - вивороти повік, мікростомія, деформіція вушних раковин.

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб.

Критерії якості лікування:

Повноцінне відновлення шкіряного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкіряні лоскути завтовшки менш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки III ступеня у 50% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростомії. Глибокі опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій. При глибоких опіках обличчя та шиї, навіть після ранньої пластики, запобігти деформацій повністю не вдається, розвивається мікростомія, вивороти повік. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому глибокі опіки часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються на повіках можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання під час сну, пересиханні рогівки, виразок рогівки, вивороту повік. Після опіків навколо рота залишається мікростомія. Частіше всього хворих, які мали глибокі опіки турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, коллафібрази, силікогелю, силіконів. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці. Повне відновлення працездатності через 1-2 місяці. Санаторне лікування: гідро-, бальнеотерапія. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 6-8 тижнів.

Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох тижнів.

Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці, формування деформацій і контрактур. Повне відновлення працездатності через 3-4 місяці. У випадку утворення деформацій можливий тимчасовий перехід на III групу інвалідності.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з термічними опіками тулуба I ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, утворювання пухирів, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена, частота дихання 16-18/хв., артеріальний тиск не порушений, пульс - 80-100 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Термічним фактором уражається епідерміс

Гіперемія і набряк шкіри з відшаруванням епідермісу.

Наявність міхурів, наповнених прозорою рідиною

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту.

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики - цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу.

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби)

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Щоденні перев'язки протягом 20 діб.

- первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби без утворення в подальшому рубців, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.

Тривалість лікування в стаціонарі: 10-12 діб.

Критерії якості лікування:

Виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Термічний опік загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легень.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 2-3 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з термічними опіками тулуба II ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування в клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, утворювання пухирів, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: середньої тяжкості або тяжкий. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена, частота дихання 18-20/хв., пульс - 100-110 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині.

Локальний статус: епідерміс відсутній, м'які тканини набряклі, дерма червоного кольору можливо з поодинокими ділянками блідого забарвлення, напружена. У деяких місцях може бути покрита сухим тонким струпом. Судинний малюнок відсутній. Больова та тактильна чутливість знижені.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу.

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Щоденні перев'язки протягом 20 діб.

- первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Оперативне лікування:

Рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з одномоментним закриттям раньового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової та острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування в стаціонарі: 4-6 тижнів.

Критерії якості лікування:

Виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покрову, яке наступає протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації. Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Ускладнення та можливі побічні дії:

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, що призводить до пролонгації строків лікування.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легень.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з термічними опіками тулуба III ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, утворювання пухирів або некрозу, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: від середнього до вкрай тяжкого. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена, частота дихання 18-20/хв., артеріальний тиск не порушений, пульс - 110 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп коричньового кольору. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3 Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу.

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

7. Корекція розладу енергетичного обміну.

8. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

- профілактика шлунково-кишкової кровотечі,

- відновлення евакуаторної функції кишечника,

- профілактика дисбактеріозу.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-IV покоління в комбінації з аміноглікозидами; фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

При високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

При тривалому застосуванні антибіотиків (більш 7 діб) необхідно призначення еубіотиків, пробіотиків + флуконазол.

Місцеве лікування:

Щоденні перев'язки

- первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- в фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Додатково використовується:

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів;

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні);

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

При опіках грудної клітини, які охоплюють більше 1/2 її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-12 годин після травми.

Оперативне лікування:

Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з одномоментним висіченням некрозу 5-7% від площі тіла та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом.

Тимчасове закриття раньового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням.

Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ;

- фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - через 6-10 тижнів шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються ділянки депігментації, та ділянки гіпертрофічних та колоїдних рубців.

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб.

Критерії якості лікування:

Відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та колоїдних рубців.

Ускладнення та можливі побічні дії:

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічних або колоїдних рубців, що призводить до пролонгації строків лікування.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легень.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 6-8 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками тулуба (контактний дерматит) I ступеня, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку легкого ступеня та запобігання ускладнень.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, утворювання пухирів, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск не порушений, пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з'являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції.

Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого - початку другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

5. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

6. Виявлення супутніх захворювань.

7. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

8. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат).

Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною.

Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація.

Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Недоцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) - утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

V = 4 мл х % площі опікової поверхні х вагу хворого (кг) інфузії

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу.

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування антибіотиками - 7-10 днів.

Для лікування використовується закритий метод:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 12-14 доби без утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.

Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця. Амбулаторно проводиться десенсибілізуюча терапія. Хворі не підлягають диспансеризації.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 2-3 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками тулуба, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку легкого ступеня та запобігання ускладнень.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження, утворювання некрозу, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: середньої тяжкості або важкий. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 18-20/хв. Артеріальний тиск не порушений, пульс 100-110 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з'являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції. Опік має неправильну форму з чіткими межами.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

5. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

6. Виявлення супутніх захворювань.

7. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

8. ЕКГ для дорослих.

1. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження;

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- недоцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.

На догоспітальному етапі необхідно:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин;

- укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом;

- при сильній спраги дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону;

- знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, ненаркотичні анальгетики).

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

- Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичні (центральні) вени. Об'єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

- Транспортування хворого.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

2. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення адекватного газообміну.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу.

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами; фторхінолони II-III покоління в комбінації з метронідазолом. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Використовується закритий метод лікування:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Оперативне лікування:

- некротомії на 2-3 добу за показаннями на шиї і голові,

- етапні некректомії в фазі гранулювання,

- пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани,

- або раннє хірургічне висічення з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою,

- при площі ураження більше 20% поверхні тіла, коли обов'язково розвивається опікова хвороба, показана рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з одномоментним закриттям раневого дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ;

- Фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.

Тривалість лікування в стаціонарі: 24-28 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Іноді можливо формування гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легень.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться десенсибілізуюча терапія, попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками тулуба, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку легкого ступеня та запобігання ускладнень.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження, утворювання некрозу, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: від середньої важкості до вкрай важкого. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання більше 20/хв. Артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), Пульс 100-110 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Утворюється щільний некротичний струп. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М'який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами.

Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

5. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

6. Виявлення супутніх захворювань.

7. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

8. ЕКГ для дорослих.

1. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- недоцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.

На догоспітальному етапі необхідно:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин;

- укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом;

- при сильній спраги дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону;

- знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, ненаркотичні анальгетики);

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

- Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичні (центральні) вени. Об'єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

- Транспортування хворого.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

2. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення адекватного газообміну.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу.

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни III-IV покоління в комбінації з аміноглікозидами; фторхінолони III-IV покоління в комбінації з метронідазолом. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Використовується закритий метод лікування:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Оперативне лікування:

- після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з одномоментним висіченням некрозу не більш 10-15% від площі тіла та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом.

- при невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття раньового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням.

- проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ;

- Фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається одужання пацієнта. Залишаються ділянки депігментації, виражених рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 45-50 діб.

Критерії якості лікування:

Відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки виражено рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції, формування гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легень.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться десенсибілізуюча терапія, попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 6-8 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті I ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення. Через 3-4 доби постраждалий виписується на амбулаторне лікування. Можливе амбулаторне лікування.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри та помірний набряк плеча та передпліччя, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск не порушений, пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Термічним фактором уражається епідерміс. Плече та передпліччя гіперемовані, набряклі, на тлі гіперемії іноді могут з'являтися міхури з прозрачним вмістом. Набряки плеча та передпліччя викликають ускладнення при рухах. Больова та тактильна чутливість присутня, температура опікової поверхні підвищена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

6. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Для лікування використовується закритий метод:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов'язки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 10-12 доби без утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій.

Тривалість лікування в стаціонарі: 4-7 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця. Хворі не підлягають диспансеризації.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 2 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті II ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри, виражену набряклість верхньої кінцівки, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: помірно порушений. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск не порушений, пульс - 76-90/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Термічним фактором уражаються епідерміс та частково поверхневий шар дерми. При частковому ураженні дерми в ній зберігаються придатки шкіри, за рахунок чого можлива острівцева самостійна епітелізація. Місцеві прояви у вигляді почервоніння та набряку шкіри, що обумовлено стійкою гіперемією та ексудацією. Через декілька хвилин після травми з'являються пухирі які можуть збільшуватися на протязі перших діб. В цей термін пухирі можуть з'являтися в тих місцях де їх первинно не було. В перший час пухирі містять прозору рідину, яка через 2-3 доби густіє й стає желеподібною. При нагноєнні вмісту пухиря рідина набуває жовто-зелений колір, виникає набряк та гіперемія опікової рани. Формується поверхневий некротичний струп. Порушуються деякі рухи у крайніх положеннях.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

6. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини III покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат).

З опікової поверхні видаляють інородні тіла та епідерміс, що відшарувався. Пухирі розсікають і видаляють епідерміс. Різко забруднені ділянки опіку очищують марлевими кульками, змоченими у розчинах антисептиків (йодобак, бетадин), і накладають стерильну пов'язку з мазями на гідрофільній основі чи розчином антисептиків.

Можливе раннє хірургічне тангенціальне висічення або дермобразія тонкого некротичного струпу до капілярної кровотечі з ксенодермопластикою.

Щоденний нагляд за опіковою раною із змінами пов'язок:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов'язки;

- лейкоцитарний індекс інтоксикації;

- імунологічні дослідження.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 12-16 доби при хірургічному лікуванні, або до 18-24 доби при консервативному лікуванні. В подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій плечового чи ліктьового суглобів з наступною їх корекцією у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

Тривалість лікування в стаціонарі: 14-24 доби.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та (чи) ліктьового суглобів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Хворі не підлягають диспансеризації. Амбулаторно - попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія, носіння компресійного одягу, використання селікогелю, селіконових пластин. Початок реконструктивних операцій через 4-8 місяців після травми.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті III ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в в ураженому сегменті та пальцях, почуття розпирання. При ураженні судинно-нервових утворень - знеміння, почуття холоду у дистальних відділах сегмента, поява синюшного чи блідого забарвлення. Відсутність усіх видів чутливості в зоні ураження.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: порушений - середнього ступеня важкості, або важкий. Температура тіла субфібрильна, артеріальний тиск не порушений, тахікардія, пульс - 100-110/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Опіки можуть проявлятися у трьох формах: коагуляційному (сухому) некрозі, фіксації шкіри, вологому некрозі. При коагуляційному некрозі струп щільний, сухий, темно-червоного, бурого чи чорного кольору. Зона гіперемії навкруги вогнища ураження вузька, виражений набряк. Часто в товщині струпу визначається малюнок підшкірних вен. При вологому некрозі ушкоджена шкіра тестоподібна, пастозна, біло-рожевого чи жовтого кольору. Набряк розповсюджується за межі глибокого опіку.

При опіку страждають м'язи та сухожилля, нервово-судинні утворення, суглоби та кістки. В перші дні визначити межі некроза м'язів дуже важко, що зв'язано з нерівномірним їх ураженням.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові та резус-фактору;

- реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

6. ЕКГ для дорослих.

7. Дослідження периферичного кровообігу.

8. Неврологічне дослідження.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини III покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Щоденний нагляд за опіковою раною із змінами пов'язок:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Оперативне лікування:

- некротомії за показаннями через 4-8 годин на плечі, передпліччі;

- раннє хірургічне висічення некротичного струпу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою; при субфасціальних опіках - проведення реваскулярізуючих операцій після висічення некротичних тканин на 2-3 добу після травми, з використанням шкірно-підшкірних, шкірно-фасціальних клаптів, або складних клаптів на судинних ніжках;

- як альтернативний метод - етапні некректомії в фазі демаркації з пересадкою шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани.

Обов'язкове накладання лонгет чи пристроїв у всіх фазах перебігу хвороби у положеннях відведення плеча та розгинання в ліктьовому суглобах.

Гранулюючи рани ділянок плечового та ліктьового суглобів закриваються в першу чергу суцільними неперфорованими трансплантатами. Рани плеча та передпліччя при дефіциті шкірних покривів можуть бути закриті перфорованими трансплантатами.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов'язки;

- електроміографія при ураженні периферичних нервів;

- допплерографія судин плеча та передпліччя при ураженні судин;

- реовазографія при ураженні судин;

- консультація невропатолога, судинного хірурга;

- рентгенографія сегментів кінцівки;

- лейкоцитарний індекс інтоксикації;

- імунологічні дослідження.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повне відновлення шкірного покриву до 35-40 діб - при глибоких термальних опіках, а при субфасціальних опіках відновлення покрову - до 60 діб. В подальшому можливе утворення рубців, рубцевих деформаций та дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень.

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-60 діб.

Критерії якості лікування:

Повноцінне відновлення шкірного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкірні трансплантати завтовшки менш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки інколи ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцівих контрактур плеча та ліктьового суглоба. При субфасціальних лоскутах повне приживлення складних клаптів з відновленням функції глибоких структур.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та(чи) ліктьового суглобів, дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень при субфасціальних опіках.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Після загоєння опікових ран і відновлення шкірного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1-2 років. Амбулаторно - попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контратубексу, коллафибрази, компресійного одягу, селікогелю, сірко-водневі та вуглекисло-родонові ванни, масаж, лікувальна фізкультура носіння лонгет в положенні розгинання в ліктьовому суглобі. Оперативне лікування контрактур, деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-12 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Повноцінне харчування з обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті I ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри та помірний набряк плеча та передпліччя, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск не порушений, пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з'являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат).

Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація.

Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос)

- утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Для лікування використовується закритий метод:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов'язки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 10-12 доби без утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.

Тривалість лікування в стаціонарі: 8-12 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця. Амбулаторно проводиться десенсибілізуюча терапія. Хворі не підлягають диспансеризації.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 2-3 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті II ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри, виражену набряклість верхньої кінцівки, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск, пульс - 80-100/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: характер ураження залежить від хімічного агенту - щільний сухий струп частіше зустрічається при дії кислот, а вологий некротичний - більш характерний в разі ураження лугом. Пошкоджена поверхня в залежності від виду хімічного агенту має ясно-жовтий, світло-коричневий або сірий колір. При поверхневому дермальному опіку некротичний процес знаходиться в межах дерми, а зона паранекрозу - в підшкірно-жировій клітковині.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, магнітотерапія, використання бактерицидних ламп, тощо).

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат).

Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація.

Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Недоцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос)

- утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Для лікування використовується закритий метод:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Декомпресуючі втручання з розсіченням некрозу на внутрішніх поверхнях плеча та передпліччя показано через 6-8 годин після надходження хворого.

Можливе раннє хірургічне тангенціальне висічення або дермобразія тонкого некротичного струпу до капілярної кровотечі з ксенодермопластикою.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов'язки;

- лейкоцитарний індекс інтоксикації;

- імунологічні дослідження.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 23-28 доби, можливе утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій і контрактур плечового чи ліктьового суглобів з наступною їх корекцією у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

Тривалість лікування в стаціонарі: 25-28 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація, можливе утворення в подальшому рубців, рубцевих деформацій і контрактур плечового чи ліктьового суглобів. Проводиться профілактика утворення рубців та деформацій.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та (чи) ліктьового суглобів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контратубексу, коллафибрази, компресійного одягу, селикогелю. Можливий ріст рубців на протязі 1-3 місяців. Рекомендовано санаторно-курортне лікування.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті III ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль в опікових ранах пекучого характеру, набряклість уражених ділянок, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: хворого середнього ступеня важкості. Можлива спрага, озноб. Здорові шкірні покриви бліді. Дихання не порушено. Температура тіла субфібрильна, артеріальний тиск (АТ - 140/90 мм рт.ст.), пульс - 100-110/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: плечовий пояс, передпліччя пігментовані, залежно від хімічної речовини, що ушкодила. При ураженні кислотами частіше утворюється сухий, щільний струп, який не піднімається над шкірою, а навіть западає, при лугах - вологий некротичний струп темно-сірого кольору, виражені набряки.

При опіку страждають м'язи та сухожилля, нервово-судинні утворення, суглоби та кістки. В перші дні визначити межі некроза м'язів дуже важко, що зв'язано з нерівномірним їх ураженням.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

7. ЕКГ для дорослих.

8. Дослідження периферичного кровообігу.

9. Неврологічне дослідження.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, магнітотерапія, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат).

Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація.

Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Недоцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) - утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Проводити декомпресивні втручання з розсіченням некрозу на внутрішніх поверхнях плеча та передпліччя показано через 6-8 годин після надходження хворого.

Для лікування використовується закритий метод:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Оперативне лікування:

- некротомії за показаннями через 6-8 годин на плечі, передпліччі;

- відстрочені некротомії в фазі гранулювання;

- раннє хірургічне висічення некротичного струпу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою; при субфасціальних опіках - проведення реваскулярізуючих операцій після висічення некротичних тканин на 2-3 добу після травми, з використанням шкірно-підшкірних, шкірно-фасціальних клаптів, або складних клаптів на судинних ніжках;

- як альтернативний метод - етапні некректомії в фазі демаркації з пересадкою шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани.

Обов'язкове накладання лонгет чи пристроїв у всіх фазах перебігу хвороби у положеннях відведення плеча та розгинання в ліктьовому суглобах. Гранулюючи рани ділянок плечового та ліктьового суглобів закриваються в першу чергу суцільними неперфорованими трансплантатами. Рани плеча та передпліччя при дефіциті шкірних покривів можуть бути закриті перфорованими трансплантатами.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов'язки;

- електроміографія при ураженні периферичних нервів;

- допплерографія судин плеча та передпліччя при ураженні судин;

- реовазографія при ураженні судин;

- консультація невропатолога, судинного хірурга;

- рентгенографія сегментів кінцівки;

- лейкоцитарний індекс інтоксикації;

- імунологічні дослідження.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повне відновлення шкірного покриву до 35-40 діб - при глибоких термальних опіках, а при субфасціальних опіках відновлення покрову - до 60 діб. В подальшому можливе утворення рубців, рубцевих деформаций та дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень.

В деяких випадках розвиваються гнійні тендовагініти, що потребує додаткових оперативних втручань і стане причиною деформіцій та контрактур.

Можливий розвиток деформацій і контрактур плечового, ліктьового, суглобів.

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-60 діб.

Критерії якості лікування:

Повноцінне відновлення шкірного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкірні трансплантати завтовшки менш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки інколи ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцівих контрактур плеча та ліктьового суглоба. При субфасціальних лоскутах повне приживлення складних клаптів з відновленням функції глибоких структур.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та(чи) ліктьового суглобів, дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень при субфасціальних опіках. Глибокі опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих тендовагінітів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Після загоєння опікових ран і відновлення шкірного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1-2 років. Амбулаторно - попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контратубексу, коллафибрази, компресійного одягу, селікогелю, сірко-водневі та вуглекисло-родонові ванни, масаж, лікувальна фізкультура носіння лонгет в положенні розгинання в ліктьовому суглобі. Оперативне лікування контрактур, деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-12 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги. Обов'язково потребують санаторно-курортного лікування.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Повноцінне харчування з обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі непрацездатні протягом 2-3 місяців. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці, формування деформацій і контрактур. Повне відновлення працездатності через 3-4 місяці. У випадку утворення деформацій можливий тимчасовий переклад на III групу інвалідності.

Охоронний режим роботи протягом 2-3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками зап'ястка та кисті I ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення. Через 3-4 доби постраждалий виписується на амбулаторне лікування. Можливе амбулаторне лікування.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печіння і біль в опікових ранах, виражену набряклість зап'ястка та кисті. Загальний стан хворого: не порушений. Помірні набряки ділянки опікових поверхонь. Температура тіла нормальна, артеріальний тиск не порушений, тахікардія, пульс - 76-80 ударів на хв.

Гемодинаміка стійка, діурез адекватний випитої рідині. Набряки зап'ястка та кисті викликають ускладнення при рухах.

Локальний статус: зап'ясток та кисть гіперемовані, набряклі, на тлі гіперемії маються міхури з прозорим вмістом. Формується поверхневий некротичний струп.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

5. Збір анамнезу життя.

6. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла.

7. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові по системі АВО, резус-фактору;

- Реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

8. Інструментальні дослідження:

- Рентгенологічне дослідження легень за показаннями.

- Електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

- знеболювання - анальгетики.

Місцеве лікування: перев'язки через день протягом 4-7 діб,

- первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків.

Для опіків I ступеня необхідно використовувати закритий метод лікування.

- закритий метод: у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків. В фазі регенерації використовуються масла та регенеруючі мазі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

При виразних болях - накладання імобілізації.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 10-14 доби без утворення рубців та рубцевих деформацій.

Тривалість лікування в стаціонарі: 4-7 діб.

Критерії якості лікування

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри та пігментація.

Ускладнення та побічні дії

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Після загоювання опіків протягом декількох тижнів зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація без розвитку рубців. Хворі не підлягають диспансеризації.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 2 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками зап'ястка та кисті II ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення, для проведення антибактеріальної та десенсибілізуючої терапії. Можливе амбулаторне лікування.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печіння і біль в опікових ранах, виражену набряклість зап'ястка та кисті.

Загальний стан хворого: не порушений. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск не порушений, пульс - 76-90 ударів на хв.

Гемодинаміка стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться або переливається.

Локальний статус: зап'ясток та кисть гіперемовані, набряклі, присутні міхури з вмістом жовтого чи геморагичного кольору. Через декілька хвилин після травми з'являються пухирі, дном яких є ростковий шар епідермісу, і якщо цілісність шкіри зберігається, то пухирі збільшуються на протязі перших діб. В цей термін пухирі можуть з'являтися в тих місцях де їх первинно не було. В перший час пухирі містять прозору рідину, яка через 2-3 доби густіє й стає желеподібною. При нагноєнні вмісту пухиря рідина набуває жовто-зелений колір, виникає набряк та гіперемія опікової рани. Формується поверхневий некротичний струп. Порушуються деякі рухи у крайніх положеннях.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

5. Збір анамнезу життя.

6. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла.

7. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові по системі АВО, резус-фактору;

- Реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

8. Інструментальні дослідження:

- Рентгенологічне дослідження легень за показаннями.

- Електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Лікування постраждалих при термічних опіках зап'ястка та кисті II ступеня консервативне.

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

- знеболювання - анальгетики;

- дегідратаційна терапія:

- салуретики (за показаннями);

- антибіотики (за показаннями);

- протиправцеві щеплення

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 20 діб.

Первинна санація опікової рани.

Тампонами, змоченими антисептичними розчинами чи теплою мильною водою шкіра навкруги опіку очищується від забруднення, після чого її обробляють спиртом. З опікової поверхні видаляють інородні тіла та епідерміс, що відшарувався. Пухирі розсікають і видаляють епідерміс, що відшарувався. Забруднені ділянки опіку очищують марлевими кульками, змоченими у розчинах антисептиків. Після цього опікову поверхню висушують стерільними серветками і накладають стерільну пов'язку з мазями на гідрофільній основі чи розчином антисептиків.

Щоденний нагляд за опіковою раною із змінами пов'язок. У фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків. У фазі гранулювання (відторгнення некротичного струпу) - використовується кремів або мазів на гідрофільній основі. В фазі регенерації використовуваються масла та регенеруючі мазі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

Відновлення функції верхньої кінцівки (ЛФК, магнітотерапія, кінезітерапія тощо).

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 18-24 доби, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій кисті та пальців з наступною їх корекцією у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

Тривалість лікування в стаціонарі: 18-24 діб.

Критерії якості лікування

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Дермальні опіки II ступеня у 10% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевих деформацій кисті та пальців.

Ускладнення та побічні дії

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Після загоювання опіків протягом декілька тижнів зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація, в подальшому відбувається розвиток рубців. Хворі підлягають довготривалій диспансеризації і лікуванню.

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія, носіння компресійного одягу, застосування силікогелю, силіконових пластин. Початок реконструктивних операцій через 4-8 місяців після травми.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками зап'ястка та кисті III ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги на біль в кисті і пальцях, почуття розпирання. При ураженні судинно-нервових утворень - знеміння, почуття холоду у дистальних відділах сегмента, поява синюшного чи блідого забарвлення. Відсутність усіх видів чутливості в зоні ураження.

Загальний стан хворого легкого чи середнього ступеня важкості. Температура тіла нормальна або субфібрільна, артеріальний тиск не порушений, тахікардія, пульс - 86-94 ударів на хв.

Гемодинаміка стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться. Якщо уражені обидва сегмента з виразним набряком тканин і порушенням мікроциркуляції проводиться інфузійна терапія.

Локальний статус: при коагуляційному некрозі струп щільний, сухий, темно-червоного, бурого чи чорного кольору. Зона гіперемії навкруги вогнища ураження вузька, виражений набряк. Часто в товщині струпу визначається малюнок підшкірних вен. При вологому некрозі ушкоджена шкіра тестоподібна, пастозна, біло-рожевого чи жовтого кольору. Набряк розповсюджується за межі глибокого опіку.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

6. Збір анамнезу життя.

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла.

8. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові за системі АВО, резус-фактору;

- Реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

9. Інструментальні дослідження:

- Рентгенологічне дослідження легень за показаннями.

- Неврологічні дослідження за показаннями.

- Дослідження периферичного кровообігу за показаннями.

- Електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

- знеболення - ненаркотичні анальгетики.

Інфузійна терапія (за показаннями) протягом перших 3-х діб

- гормонотерапія: - глюкокортикоїди - 3 доби;

- дегідратаційна терапія: - салуретики - 3 доби;

- антибіотики: цефалоспорини третього покоління 1 курс - 7 діб; або фторхінолони та аміногликозиди - 10 діб;

- протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 30 діб,

- первинний туалет опікової рани (розчинені антисептики)

- закритий метод: у фазі запалення показане використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків.

У фазі гранулювання (відторгнення некротичного струпу) - використовується мазі, креми, або волого- висихаючи пов'язки з антисептиками.

Оперативне лікування:

- некротомії за показаннями через 4-8 годин на тилі кисті та бічних поверхнях пальців;

- етапні некректомії в фазі демаркації під наркозом;

- пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани.

Як альтернативний метод - раннє хірургічне висічення некрозу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою.

Всього необхідно до 25 перев'язок, в тому числі 5-6 перев'язок під наркозом.

Операцій - 1-2.

Обов'язкове накладання лонгет чи пристроів у всіх фазах перебігу хвороби у фізіологічному положенні кисті та пальців.

Гранулюючи рани ділянок зап'ястка, кисті та пальців закриваються в першу чергу суцільними неперфорованими трансплантатами.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- електроміографія при ураженні периферичних нервів;

- реовазографія при ураженні судин;

- консультація невропатолога.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - повне відновлення шкірного покриву 30-35 діб, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій.

Тривалість лікування в стаціонарі: 30-35 діб.

Критерії якості лікування

Повноцінне відновлення шкірного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкірні трансплантати відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки III ступеня у 8-12% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевих контрактур променево-зап'ясткового суглоба та пальців кисті.

Ускладнення та можливі побічні дії

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій променево-зап'ясткового суглоба та пальців кисті.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Після загоєння опікових ран і відновлення шкірного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, келлофібрази, компресійного одягу, силікогелю, сірко-водневі та вуглекисло-родонові ванни, масаж, лікувальна фізкультура носіння лонгет в положенні розгинання кисті та пальців при долонному ураженні і у положенні згинання при тильному ураженні. Оперативне лікування контрактур, деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-8 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками зап'ястка та кисті I ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги. Пацієнти скаржаться на печіння і біль в опікових ранах пекучого характеру, набряклість ділянок зап'ястка та кисті. Уражені ділянки гіперемовані, набряклі, на тлі гіперемії маються епідермальні міхури, виражені набряки.

Загальний стан хворого задовільний. Дихання не порушене. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск не підвищений, пульс - 70-90 ударів на хв.

Гемодинаміка стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться.

Локальний статус: уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з'являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Опис локального статусу.

3. відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

5. Збір анамнезу життя.

6. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла.

7. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові за системою АВО, резус-фактору;

- Реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

8. Інструментальні дослідження:

- Рентгенологічне дослідження легень за показаннями.

- Електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання: - ненаркотичні анальгетики.

2. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на 1 курс - 7 діб;

3. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 8 діб.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- недоцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Первинний туалет опікової рани з видаленням рогового шару епідермісу, що відшаровується за допомогою розчинів антисептиків.

Відкритий метод лікування ран: щоденна обробка аерозолями чи розчинами антисептиків протягом всього періоду лікування, можлива обробка маслами.

Закритий метод лікування ран: в фазі запалення - використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі чи інші. В фазі проліферації - мазі на жировій основі.

Використовується один із названих методів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

Не потребується.

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Очікуваний кінцевий результат лікування у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 10-12 діб без утворення в подальшому рубців. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.

Тривалість лікування в стаціонарі: 8-10 діб.

Критерії якості лікування

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації протягом декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом одного місяця. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом двох тижнів.

Охоронний режим роботи протягом одного місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості, запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками зап'ястка та кисті II ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги. Пацієнти скаржаться на печіння і біль в опікових ранах пекучого характеру.

Загальний стан хворого задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск не підвищений, пульс - 80-100 ударів на хв.

Гемодинаміка стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться.

Локальний статус: зап'ясток та кисть гіпереміровані, набряклі, на тлі гіперемії маються напружені епідермальні міхури або частіше сухий чи вологий некротичний струп.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

5. Збір анамнезу життя.

6. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла.

7. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові за системою АВО, резус-фактору;

- Реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

8. Інструментальні дослідження:

- Рентгенологічне дослідження легень за показаннями.

- Електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс - 7 діб.

4. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 21 доби.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Первинний туалет опікової рани з видаленням рогового шару епідермісу, що відшаровується (розчини антисептиків). Декомпресуючі втручання з розсіченням некрозу на тилі кисті та бічних поверхнях пальців через 6-8 годин після надходження хворого.

Рекомендовано закритий метод лікування ран: в фазі запалення - використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі або інші. У фазі гранулювання (відторгнення некротичного струпу) - використовуються креми, мазі на жировій основі чи пов'язки з антисептиками. У фазі регенерації використовуються мазі та масла.

Можливо використання дермообразії з закриттям ранових поверхонь ксеношкірою (до 1000 кв.см).

Використовується один з перелічених методів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Консультація невропатолога при ураженні нервових утворень

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Очікуваний кінцевий результат лікування у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 21-25 доби, можливе утворення в подальшому рубців. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.

Тривалість лікування: в стаціонарі 21-25 діб.

Критерії якості лікування

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація, можливе утворення в подальшому рубців

Ускладнення та можливі побічні дії

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції та ріст рубців.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом одного місяця. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, келлафібрази, компресійного одягу, селикогелю. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці. Повне відновлення працездатності через 1-2 місяці.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом чотирьох тижнів.

Охоронний режим роботи протягом одного місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості, запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками зап'ястка та кисті III ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль в опікових ранах пекучого характеру, набряклість уражених ділянок.

Загальний стан хворого середнього ступеня важкості. Можлива спрага, озноб. Здорові шкірні покриви бліді. Дихання не порушено (ЧД до 18-20 на хвилину). Температура тіла нормальна або субфібрильна (до 37 град. C), артеріальний тиск не підвищений, пульс - 100-110 ударів на хв.

Гемодинаміка стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться.

Локальний статус: зап'ясток та кисть пігментовані, залежно від хімічної речовини, що ушкодила. При ураженні кислотами частіше утворюється сухий, щільний струп, який не піднімається над шкірою, а навіть западає, або утворюється вологий некротичний струп, виражені набряки.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

6. Збір анамнезу життя.

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла.

8. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові за системою АВО, резус-фактору;

- Реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

9. Інструментальні дослідження:

- Рентгенологічне дослідження легень за показаннями.

- Неврологічні дослідження за показаннями.

- Дослідження периферичного кровообігу за показаннями.

- Електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія: - глюкокортикоїди - 3 доби.

3. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс - 7 діб, фторхінолони - 7 діб.

Антибактеріальна терапія уточнюється в залежності від мікробіологічного моніторингу.

4. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

8. Хірургічне лікування (можливі 3 оперативні втручання):

некротомії, некрєктомії, пересадка шкіри.

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 30 діб.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Первинний туалет опікової рани з видаленням рогового шару епідермісу, що відшаровується (розчини антисептиків).

Закритий метод лікування ран: в фазі запалення - використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі. У фазі гранулювання (відторгнення некротичного струпу) використання мазей на жировій основі, некролітичних засобів, потужних антисептиків та кремів.

Оперативне лікування:

- некротомії через 6-8 годин після надходження на тилі кисті та бічних поверхнях пальців,

- відстрочені некректомії в фазі гранулювання під наркозом.

Пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани. Як альтернативний метод - раннє хірургічне висічення некрозу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою.

В фазі регенерації - сітчасті покриття, масла та мазі посилюючи регенерацію.

Використовується один із перелічених методів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Нейроміографія та консультація невропатолога при ураженні нервових утворень.

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Очікуваний кінцевий результат лікування у стаціонарі - відновлення шкірного покриву за 35-40 діб. На протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація, формуються рубці, які потребують подальшого консервативного і оперативного лікування.

В деяких випадках розвиваються гнійні тендовагініти, що потребує додаткових оперативних втручань і стане причиною деформіцій та контрактур.

Можливий розвиток деформацій і контрактур кисті та пальців.

Тривалість лікування: в стаціонарі 35-40 діб, амбулаторно - 1 місяць.

Критерії якості лікування

Відновлення шкірного покриву шляхом пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Проводиться профілактика лізису трансплататів, надлишкового росту рубців.

Ускладнення і можливі побічні дії

Можливе нагноєння ран та ріст рубців, утворення деформацій кисті та пальців, гіпертрофічні та келоїдні рубці. Глибокі опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих тендовагінітів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій кисті і пальців.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом одного місяця. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, келлафібрази, компресійного одягу, селикогелю. Обов'язково потребують санаторного лікування.

Оперативне лікування рубцевих деформацій через 6-8 місяців.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом двох місяців. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці, формування деформацій і контрактур. Повне відновлення працездатності через 3-4 місяці. У випадку утворення деформацій можливий тимчасовий переклад на III групу інвалідності.

Охоронний режим роботи протягом одного місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості, запиленості.

Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком I ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.). Площа опіку 14-15% поверхні тіла.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряки, наявність міхурів, зниження опороспособности ноги в результаті дії кип'ятку, пари, полум'я або іншого високотемпературного агента.

Об'єктивний стан: середньої тяжкості з швидко наступаючим поліпшенням. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособность на обпалену ногу понижена. Дихання не порушено. САТ - 95 +- 5 мм рт.ст., пульс 80-90 уд/хв. В лабораторних показниках - гемоконцентрація, лейкоцитоз. Інші показники без відхилень від норми.

Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, наявність дрібних міхурів з прозорим жовтим вмістом від пахової складки до гомілковоступневого суглоба.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

9. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності - частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

10. Інструментальні дослідження:

- флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетикі).

- Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

- Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання, іммобілізація кінцівки на шині Беллера, постільний режим.

- Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації).

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- Проведення інфузійної терапії.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

(сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін.).

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого.

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Серцеві та судинні препарати (глікозіди, ангіолітики)

- Гормональні препарати: (стероїдні протизапальні засоби)

- Вітаміни

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.)

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження!

Внутрішньовенно або внутрішньом'язово:

- цефалоспорини I-III покоління;

- фторхінолони II-III покоління;

Курс лікування - 7-10 днів.

Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком (йодскладові детергенти).

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.).

- Видалення пухирів при їх нагноєнні:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов'язки з гелем, мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

- видалення нежиттєспроможних клаптів епідермісу, туалет ран (на 2 добу) з одномоментним закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.

- фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.

Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб.

Критерії якості лікування: виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покриву. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного рубця, частіше при нагноєнні рани.

Можливі побічні дії та ускладнення

Термічний опік I ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного рубця. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів.

Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком II ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.) Площа опіку 14-15% поверхні тіла.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, озноб, спрагу, наявність опікових ран у вигляді крупних міхурів з опалесцирующим вмістом або позбавлених рогового шару епідермісу, набряк ноги, зниження опороздатності, як результат дії високотемпературного агента.

Об'єктивний стан: середньої тяжкості. Виражений озноб, збудження. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороздатності ураженій кінцівці знижена. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ - 95 + 5 мм рт.ст., пульс 80-100 уд/хв. В лабораторних показниках - гемоконцентрация, лейкоцитоз.

Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, обширні міхури з рідиною. Міхури частково розірвані, місцями роговий шар відсутній, підлягаючи тканини рожеві, вологі, блискучі; в окремих місцях можуть бути багровими, тьмяними.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи).

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).

- Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

- Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл)

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу)

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.)

- Інфузійна терапія.

Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

(сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін.).

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого.

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об'єму першої доби. Додається розчин глюкози.

Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності:

- Підтримка міокарду: (глікозіди, ангіолітики)

- Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляція діурезу

- Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

- Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні препарати)

- Вітамінотерапія.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньовенно або внутрішньом'язово:

- цефалоспорини II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодсоставні, детергенти).

- Первиний туалет опікових ран з видаленням пухирів і відшарувавшогося епідермісу. Можлива дермобразії жорсткими щітками (під наркозом) або рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з одномоментним закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.

- Накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі, бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на флюодизуючому ліжку "Клінітрон".

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування: 4-6 тижнів.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової та острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: повне відновлення втраченого шкірного покриву з відновленням функції суглоба у потерпілих з термічним опіком III ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.) Площа опіку 14-15% поверхні тіла.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі і набряк в обпаленій області ноги, озноб, спрагу, наявність опікових ран у вигляді струпа, похолодання і оніміння стопи нижче за опік, порушення опороздатності.

Загальний стан хворого: загальний стан важкий. Виражена спрага, озноб, збудження. Можлива блювота. Шкірні покриви блідуваті. Опороздатність ураженій кінцівці знижена. Дихання 20-24 за хв. САТ - 95 + 5 мм рт.ст., пульс 100 - уд/хв. і вище. Живіт може бути помірно вздутий, олігурія. В лабораторних показниках - гемоконцентрация, первинна хвиля лейкоцитозу, компенсований ацидоз, підвищення питомої ваги сечі, може бути гематурія.

Локальний статус: поширені міхури з геморагічним вмістом, за відсутності епідермісу білястий, сірий або багровий колір опікової рани, а також струп коричневого або чорного кольору. Локалізація від пахової складки до гомілковоступного суглоба. Набряк тканин вище і нижче за опікові рани. Може бути зниження температури стопи і ослаблення пульсу на тильній артерії стопи.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики).

Забезпечення адекватного газообміну (проведення оксигенотерапії. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%).

Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів:

1 катетеризація центральної вени,

2 катетеризація сечового міхура,

3 назогастральне зондування.

Інфузійна терапія.

- Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін).

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого.

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об'єму першої доби.

Додається розчин глюкози.

Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Інотропна підтримка міокарду

- Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну,

- стимуляція діурезу.

- Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

- Стабілізація клітинних мембран (глюкокортикоїди).

- Вітамінотерапія.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньвенно:

- цефалоспорини II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти),

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі.

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

При циркулярних опіках, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

Іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактеріальних ізоляторів (АТУ-3), флюідизуючого ліжка (Клінітрон).

Хірургічне лікування опікової рани.

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) одномоментно або етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною за показаннями.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, які щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на ліжку "Клінітрон", терапія лампами "Керамотерм". Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.

Корекція розладу енергетичного обміну.

- Підтримка оптимальної "температури комфорту":

- Парентеральне та ентеральне харчування:

Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою:

Виконується за допомогою ентерального введення білкових. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів.

Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

Починається на другу добу після травми:

- Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку:

- в/в інгібітори протонної помпи,

- блоківники гістамінових рецепторів,

- антациди,

- обволочуючи

- Відновлення евакуаторної функції кишечнику:

- очищувальна клізма (2-3 рази на добу).

- Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини.

- Фіброгастроскопія, фібробронхоскопія.

- Визначення кислотно-лужного стану.

- Лейкоцитарний індекс інтоксикації.

- Цикуліруючи імунні комплекси.

- Середні молекули плазми крові.

- Карб оксигемоглобін - за показаннями.

- Мікробіологічний моніторинг крові, ран.

- Мазання - відбитки поверхні рани.

- Ерітроцитаферез - за показаннями.

- Плазмаферез - за показаннями.

Тривалість лікування в стаціонарі: 50-56 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 місяців. Охоронний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Ціль протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння хімічного опіку I ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від виду хімічної речовини.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряк, наявність міхурів, зниження опороздатності ноги в результаті впливу кислот, лугів, бойових хімічних речовин, компонентів ракетних палив, інших їдких речовин.

Об'єктивний стан: середньої ваги зі швидко наступаючим поліпшенням. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороздатності на обпалену ногу знижена. Дихання не порушено. Пульс 80-90 уд/хв. У лабораторних показниках - гемоконцентрация, лейкоцитоз. Інші показники без відхилень від норми.

Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

5. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

6. Загальний огляд хворого.

7. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

8. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс - 7 діб.

4. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 21 доби.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики).

- Обробка ураженої поверхніантисептиком.

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- Проведення інфузійної терапії.

введення кристаллоїдів у об'ємі 1500-2500 мл/добу.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.)

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Внутрішньовенно або внутрішньом'язово:

- цефалоспорини I-III покоління;

- фторхінолони II-III покоління;

При надходженні пацієнта пізніше третьої доби, доцільно використовувати наступні антибіотики: Цефалоспорини III покоління, або фторхінолони III покоління.

Курс лікування - 7-10 днів.

Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком).

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.).

- Видалення пухирів при їх нагноєнні.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

- Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на флюодизируючому ліжку "Клінітрон".

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне самостійне загоювання опіку до 14-16 доби та запобігання ускладнень.

Тривалість лікування в стаціонарі: 14-16 діб

Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного (келоїдного) рубця, частіше при нагноєнні рани.

Можливі побічні дії та ускладнення

Хімічний опік I ступеня загоюється без ускладнень.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.

Ціль протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння хімічного опіку I ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від виду хімічної речовини.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряк, наявність міхурів, зниження опороздатності ноги в результаті впливу кислот, лугів, бойових хімічних речовин, компонентів ракетних палив, інших їдких речовин.

Об'єктивний стан: не змінюється.

Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

5. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

6. Загальний огляд хворого.

7. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

8. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс - 7 діб.

4. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 21 доби.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).

- Обробка ураженої поверхні антисептиком.

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- Проведення інфузійної терапії:

введення кристаллоїдів у об'ємі 1000 мл/добу.

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Внутрішньовенно або внутрішньом'язово:

- цефалоспорини I покоління;

- фторхінолони I-II покоління;

При надходженні пацієнта пізніше третьої доби, доцільно використовувати наступні антибіотики: Цефалоспорини III покоління, або фторхінолони III покоління.

Курс лікування - 7-10 днів.

Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти).

- Видалення пухирів при їх нагноєнні.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі.

- застосування адсорбційних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

- Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на флюодизируючому ліжку "Клінітрон".

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне самостійне загоювання опіку до 14-16 доби та запобігання ускладнень.

Тривалість лікування в стаціонарі: 14-16 діб.

Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного (келоїдного) рубця, частіше при нагноєнні рани.

Можливі побічні дії та ускладнення

Хімічний опік I ступеня загоюється без ускладнень.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками II ступеня в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи на площі 5% поверхні тіла, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі в обпаленій області ноги різної інтенсивності в залежності від речовини, що ушкоджує, частіше пекучого характеру, озноб, спрагу, наявність опікових ран у виді великих міхурів або сухого або вологого некротичного струпа, набряк ноги, зниження опороздатності.

Загальний стан хворого: не змінюється.

Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

5. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

6. Загальний огляд хворого.

7. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

8. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс - 7 діб.

4. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 21 доби.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

II. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).

- Обробка ураженої поверхні антисептиком.

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- Проведення інфузійної терапії.

введення кристаллоїдів у об'ємі 1200 мл/добу.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибактеріальна терапія (перорально або внутрішньом'язово: цефалоспорини I-II покоління; фторхінолони II-III покоління).

Профілактичний курс лікування - 7 днів.

Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.).

- Видалення пухирів при їх нагноєнні.

- Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі.

- Застосування адсорбційних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на флюодизируючому ліжку "Клінітрон", терапія бактерицидними лампами "Керамотерм".

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування: 24-28 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Можливі побічні дії та ускладнення

Хімічний опік II ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

При наявності супутньої патології можливо виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охоронний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками II ступеня в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи на площі 10% поверхні тіла, який супроводжується легким опіковим шоком, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі в обпаленій області ноги різної інтенсивності в залежності від речовини, що ушкоджує, частіше пекучого характеру, озноб, спрагу, наявність опікових ран у виді великих міхурів або сухого або вологого некротичного струпа, набряк ноги, зниження опороздатності, як результат впливу хімічного агента.

Загальний стан хворого: середньої тяжкості. Виражені озноб, збудження. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороздатності ураженої кінцівки знижена. Дихання порушений (до 18-20 у хвилину). Пульс 80-100 уд/хв. У лабораторних показниках - гемоконцентрація, лейкоцитоз.

Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

5. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

6. Загальний огляд хворого.

7. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

8. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс - 7 діб.

4. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 21 доби.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

- Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом.

- Зігріти постраждалого.

- При сильний спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону.

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики).

- Забезпечення адекватного газообміну.

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

- Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичній (центральній) вені. Об'єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

- Транспортування хворого.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

II. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

Продовження знеболювання.

Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

- Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем).

Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації).

Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

Продовження інфузійної терапії.

- Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку.

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Підтримка міокарду: (глікозіди, ангіолітики)

- Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну,

- стимуляція діурезу

- Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

- Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби)

- Вітамінотерапія.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.)

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньом'язово або внутрішньовено:

- цефалоспорини II-III покоління;

- фторхінолони II-III;

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.).

- Видалення пухирів при їх нагноєнні.

- Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі

- Застосування адсорбційних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на флюодизируючому ліжку "Клінітрон".

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування: 24-28 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Можливі побічні дії та ускладнення

Хімічний опік II ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

При наявності супутньої патології можливо виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охоронний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками III ступеня в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи на площі до 10% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, специфічного кольору інтенсивність якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М'який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс - 7 діб.

4. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 21 доби.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом.

Зігріти постраждалого.

При сильний спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий. Доцільно використання розчину регідрону.

Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики).

Забезпечення адекватного газообміну.

Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в одну або дві периферичні (центральні) вени. Об'єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

Транспортування хворого.

- Перед транспортуванням необхідно виконати правило трьох катетерів:

- катетеризація центральної вени,

- катетеризація сечового міхура,

- назогастральне зондування.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

II. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП.

Продовження знеболювання.

Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C.

- Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем).

Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації).

Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

Продовження інфузійної терапії.

- Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

В перші 24 години опікового шоку:

- Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін).

Загальний об'єм в/в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого.

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Інотропна підтримка міокарду

- Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляція діурезу

- Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

- Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні речовини).

- Вітамінотерапія.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньовенно:

- цефалоспорини II-IV покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодсоставні, детергенти.).

- При циркулярних опіках кінцівки, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

Надання підвищеного положення, іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактеріальних ізоляторів (АТУ-3), флюідизуючого ліжка (Клінітрон).

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 діб з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною за показанням.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, які щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на ліжку "Клінітрон", терапія лампами "Керамотерм". Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.

Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

Починається на другу добу після травми:

- Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку:

- в/в інгібітори протонної помпи,

- блоківники гістамінових рецепторів,

- антациди,

- обволочуючи та ін.

- Відновлення евакуаторної функції кишечнику:

- очищувальна клізма (2-3 рази на добу).

- Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).

Рання профілактика післяопікових контрактур:

- позиціонування,

- фізіотерапія;

- лікувальна фізкультура,

- мазі з гідрокортизоном,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок.

- Фіброгастроскопія.

- Лейкоцитарний індекс інтоксикації.

- Цикулирующие імунні комплекси.

- Середні молекули в плазмі крові.

- Карбоксигемоглобин (за показниками).

- Мікробіологічний моніторинг крові, ран.

- Мазки - відбитки поверхні рані.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Через 50-55 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 50-55 діб

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 8-10 тижнів. Охоронний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками III ступеня в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи на площі до 5% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження.

Загальний стан хворого: не змінюється.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, специфічного кольору інтенсивність якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М'який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

5. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

6. Загальний огляд хворого.

7. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

8. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс - 7 діб.

4. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування: щоденні перев'язки протягом 21 доби.

- Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

- Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом.

II. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики).

Обробка ураженої поверхні антисептиком.

Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л у добу).

Проведення інфузійної терапії.

введення кристаллоїдів у об'ємі 1500 мл/добу.

Ентеросорбція (ентеросгель та ін.)

Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Перорально або внутрішньом'язово:

- цефалоспорини I-III покоління;

- фторхінолони II-III покоління;

- комбінація антибіотиків.

Курс лікування антибіотиками - 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти).

- При циркулярних опіках кінцівки, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

Надання підвищеного положення, іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактеріальних ізоляторів (АТУ-3), флюідизуючого ліжка (Кліні трон).

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з одномоментним висіченням некрозу та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом.

- При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами з їх послідуючою заміною за показаннями.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, які щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами, поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки, терапія лампами "Керамотерм". Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.

Рання профілактика післяопікових контрактур:

- позиціонування,

- фізіотерапія;

- лікувальна фізкультура,

- мазі з гідрокортизоном,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок.

- Мазки - відбитки поверхні рані.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцьових змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 45-50 діб

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічній реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком I ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.).

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряки, наявність міхурів, зниження опороспособности ноги в результаті дії кип'ятку, пари, полум'я або іншого високотемпературного агента.

Об'єктивний стан: середньої тяжкості з швидко наступаючим поліпшенням. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособность на обпалену ногу понижена. Дихання не порушено. АТ - 120/80 мм рт.ст., пульс 80-90 уд/хв. В лабораторних показниках - гемоконцентрація, лейкоцитоз. Інші показники без відхилень від норми.

Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, наявність дрібних міхурів з прозорим жовтим вмістом.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

9. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності - частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

10. Інструментальні дослідження:

- флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетикі).

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Внутрішньовенно або внутрішньом'язово:

- пеніциліни;

- цефалоспорини I-III покоління;

- фторхінолони II-III покоління;

Курс лікування - 7-10 днів.

- Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком (йодскладові, детергенти).

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові, детергенти).

- Видалення пухирів при їх нагноєнні.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) контурної марлевої асептичної пов'язки з гелем, мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

- видалення нежиттяспроміжних клаптів епідермісу, туалет ран (на 2 добу) з одномоментним закриттям раневого дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.

- Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби.

Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб

Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покриву. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного рубця, частіше при нагноєнні рани.

Можливі побічні дії та ускладнення

Термічний опік I ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного рубця. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів.

Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком II ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.).

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, наявність опікових ран у вигляді крупних міхурів з опалесцирующим вмістом або позбавлених рогового шару епідермісу, набряк ноги, зниження опороспособности, як результат дії високотемпературного агента.

Об'єктивний стан: задовільний або середньої тяжкості. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособність в ураженій кінцівці знижена. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ - 95-100 мм рт.ст., пульс 80-100 уд/хв.

Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, обширні міхури з опалесцирующей рідиною. Міхури частково розірвані, місцями роговий шар відсутній, підлягаючі тканині рожеві, вологі, блискучі; в окремих місцях можуть бути багровими, тьмяними.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетикі).

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньовенно або внутрішньом'язово:

- цефалоспорини II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

- Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові, детергенти).

- Первинний туалет опікових ран з висіченням пухирів та відшарованого епідермісу. Можливо виконання дермобразії жорсткими щітками, або рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з одномоментним закриттям ранового дефекту ксенотрансплантатам або іншим синтетичним матеріалом,

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі, альнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

- Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки, терапія бактерицидними лампами "Керамотерм".

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини;

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування: 4-6 тижнів.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4-1 тижнів за рахунок крайової та острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення з використанням силіконоабо компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: повне відновлення втраченого шкірного покриву з відновленням функції суглоба у потерпілих з термічним опіком III ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі і набряк в обпаленій області нозі, наявність опікових ран у вигляді струпа, порушення опороспособности, як результат дії високотемпературного агента.

Загальний стан хворого: загальний стан середньої важкості. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособність в ураженій кінцівці знижена. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ - 95-100 мм рт.ст., пульс 80-100 уд/хв.

Локальний статус: обширні міхури з геморагічним вмістом, за відсутності епідермісу білястий, сірий або багровий колір опікової рани, а також струп коричневого або чорного кольору. Набряк тканин вище за опікові рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності - частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов'язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетикі).

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньвенно:

- цефалоспорини II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами;

- фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.;

- при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками - 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

- Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові, детергенти).

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі.

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

При циркулярних опіках, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

- Іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактеріальних ізоляторів (АТУ-3), флюідизіруючого ліжка (Клінітрон).

Хірургічне лікування опікової рани.

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) одномоментно або етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною за показаннями.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

- Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальній установки. Лікування на ліжку "Клінітрон", терапія лампами "Керамотерм". Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини;

- фіброгастроскопія, фібробронхоскопія;

- Визначення кислотно-лужного стану;

- Лейкоцитарний індекс інтоксикації.

- Цикуліруючи імунні комплекси.

- Середні молекули плазми крові.

- Карбоксигемоглобін (за свідченнями).

- Мікробіологічний моніторинг крові, ран.

Тривалість лікування в стаціонарі: 50-56 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові вани, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцьових деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцьових масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 місяців. Охоронний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Ціль протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння хімічного опіку I ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від виду хімічної речовини.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на біль пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряк, наявність міхурів, зниження опороспособности ноги в результаті впливу кислот, лугів, бойових хімічних речовин, компонентів ракетних палив, інших їдких речовин.

Об'єктивний стан: не змінюється.

Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покриву в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого - началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

I. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з поверхні тіла та зменшенні його концентрації.

Алгоритм дії:

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами - 30-60 хвилин, при ураженні лугами - декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатнє для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

- при опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

- При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

- При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос),