Відповідно до статті 40 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення", з метою науково-методичного забезпечення державного санітарно-епідеміологічного нагляду"

1. Затвердити методичні рекомендації "Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей" (додаються).

2. Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Міністерства охорони здоров'я України методичні рекомендації "Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей" довести до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, міністерств, інших центральних органів виконавчої влади в установленому порядку.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на в.о. Першого заступника Міністра, головного державного санітарного лікаря України Пономаренка А.М.

Розробку та друк методичних рекомендацій здійснено в рамках проекту "РЕАГУВАННЯ НА ЗАГРОЗУ ПАНДЕМІЇ ТА ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ НАГЛЯД ЗА ПТАШИНИМ ГРИПОМ", який впроваджується Програмою оптимальних технологій в охороні здоров'я (PATH) за кошти гранту Центрів США з контролю та профілактики захворювань (CDC)

PATH (Програма оптимальних технологій в охороні здоров'я) - міжнародна неприбуткова організація, яка розробляє і впроваджує новаторські способи вирішення проблем у галузі охорони здоров'я, беручи до уваги культурні особливості кожної країни. Співпрацюючи з різними партнерами державного й приватного сектора, PATH сприяє розширенню доступу до сучасних технологій та стратегій в охороні здоров'я, які змінюють мислення й поведінку людей. PATH працює заради покращення здоров'я та благополуччя людей в усьому світі.

Зараз PATH працює в більш ніж 70 країнах у галузі розробки нових технологій, здоров'я матері та дитини, репродуктивного здоров'я, вакцин та імунізації, а також інфекційних захворювань. Співробітники організації є експертами у сферах громадського здоров'я, епідеміології, розробки та впровадження нових технологій, розробки та розповсюдження вакцин, розвитку бізнесу, біотехнології, освіти та навчання, адвокації та комунікації, а також закупівель.

Головний офіс організації знаходиться у Сіетлі, штат Вашингтон. З 1977 року, коли було засновано організацію, PATH розширила свою діяльність і зараз має 34 представництва у 19 країнах світу. Бюджет PATH на 2008 рік становить 218 мільйонів доларів США, наданих різними фундаціями, урядом США та інших країн, багатосторонніми агенціями, корпораціями та приватними особами. Рада директорів PATH складається з 11 членів - представників країн, в яких працює PATH, включно зі США.

PATH належним чином юридично зареєстрована для роботи в Україні та має підписаний офіційний меморандум про взаєморозуміння з Міністерством охорони здоров'я України. Наше представництво в Україні відкрилося в Києві у 1994 році. З цього часу PATH доклала значних зусиль до покращення здоров'я в Україні та сусідніх країнах регіону - нових незалежних державах.

Для одержання більш докладної інформації про PATH звертайтесь до сайту www.path.org.

Організація CDC (Центри з контролю та профілактики захворювань) Міністерства охорони здоров'я та соціальних послуг США розташована в місті Атланта, штат Джорджія. CDC - це національний центр з розробки та впровадження заходів з профілактики та контролю за захворюваннями. Організація опікується санітарним станом довкілля, проводить оздоровчі заходи та освітницьку діяльність, спрямовані на покращення здоров'я населення США.

Для одержання більш докладної інформації про CDC звертайтесь до сайту:www.cdc.gov.

Фінансова підтримка для розробки цих рекомендацій була надана Центрами з контролю та профілактики захворювань США (CDC), згідно з грантом N 5 U51 CI000457-02.

Для одержання більш докладної інформації або додаткових копій звертайтесь за адресою:

PATH

1455 NW Leary Way

Seattle, WA 98107

USA

info@path.org

www.path.org

Рекомендоване посилання: Міністерство охорони здоров'я України. Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей. Методичні рекомендації для служб системи охорони здоров'я України. 2-е видання. Сіетл: PATH, 2008 р.

ЗМІСТ

Короткий виклад змісту

Подяка

Скорочення, використані в тексті

1. Вступ

Сезонний, пташиний та пандемічний грип

2. Загальні відомості та обґрунтування епіднагляду за сезонним грипом

3. Рутинний епіднагляд за ГРІ та сезонним грипом в Україні

4. Обґрунтування потреби в дозорних центрах

5. Основні компоненти дозорного епіднагляду

А. Визначення випадків

Б. Лабораторні аспекти

В. Збір епідеміологічних даних і звітність

Г. Аналіз та інтерпретація даних

Д. Організація заходів, що впливають на рівень захворюваності

Е. Моніторинг і оцінка ефективності роботи

6. Загальні відомості

А. Що таке пташиний грип?

Б. Характеристика хвороби у птахів

В. Ризик і значущість процесу передачі вірусу до людини

Г. Як відбувається інфікування людей

Д. Фази розвитку пандемії грипу згідно з класифікацією ВООЗ

Е. Епідеміологія підтверджених ВООЗ випадків пташиного грипу A(H5N1) у людей

Є. Клінічна картина випадків пташиного грипу A(H5N1) у людей

7. Ключові складові епіднагляду за пташиним/новітнім грипом

А. Визначення випадку інфікування людини вірусом пташиного грипу A(H5N1) за ВООЗ

Б. Тригери, що вимагають сповіщення про випадок, епідеміологічного розслідування, відбору лабораторних зразків на A(H5N1) і реагування

В. Моніторинг груп високого професійного ризику з метою раннього виявлення симптомів грипоподібного захворювання

Г. Активний пошук випадків респіраторних інфекцій у людей при нез'ясованій або незвичайній смертності чи підтверджених випадках інфекції A(H5N1) у птахів чи тварин

Д. Розслідування випадків захворювання/спалахів пташиного грипу A(H5N1) у людей

8. Готовність та організація протиепідемічних заходів на районному рівні

9. Первинні заходи реагування на випадок пташиного грипу A(H5N1) у людини

10. Рекомендації з контролю за інфекцією A(H5N1) для медичних закладів.

Додаток 1 до Методичних рекомендацій.

Методичні рекомендації по збору, зберіганню та транспортуванню зразків для діагностики захворювання на грип.

Соціальна мобілізація: надання інформації для підвищення санітарної освіченості населення.

Рекомендації щодо використання сезонної вакцини проти грипу.

Спалахи високопатогенного пташиного грипу зустрічаються у домашніх птахів у багатьох країнах, представляючи собою істотний ризик для системи охорони здоров'я. Як відомо високопатогенний пташиний грип A(H5N1), джерело багатьох глобальних спалахів серед домашньої птиці, іноді вражає і людей. Коли це трапляється, рівень смертності серед людей досягає 63%. Здатність вірусів пташиного грипу A швидко видозмінюватися й обмінюватися генами з іншими підтипами вірусів викликає побоювання, що вони отримають здатність ефективно поширюватись серед людей і приведуть до глобальної пандемії.

Раннє виявлення випадків грипу, викликаних вірусом A(H5N1) та іншими нетиповими вірусами у людей, відіграє вирішальну роль у боротьбі з можливою пандемією. Основними перевагами швидкого і якісного розпізнавання передачі вірусу до людини є:

швидке втручання з боку служб охорони здоров'я спрямоване на запобігання, затримання або обмеження передачі вірусу від людини людині;

надання ефективної медичної допомоги інфікованим особам, що приведе до зменшення смертності;

зменшення економічних та соціальних втрат від можливої пандемії.

Розвинута мережа системи епіднагляду за всіма видами та підвидами вірусів грипу, що циркулюють серед людей може також посилити здатність країни реагувати на грип A(H5N1) чи інший патоген, що здатний викликати пандемію. Посилення системи епіднагляду за сезонним грипом також створить інфраструктуру, яка може бути використана для системи раннього сповіщення у випадку пандемії. Наприклад, розвинута система епіднагляду за грипом вимагатиме розширення лабораторних можливостей для проведення тестування зразків, створення системи логістики для збору зразків та їх транспортування, підготовлених епідеміологів для обробки даних, кадрів техніків-лаборантів, які зазвичай працюють з вірусами грипу і тому зможуть виявити новий вірус, офіційної системи звітності та системи відповіді на незвичайні результати, виявлені в даних епіднагляду. Все це також необхідне для ефективного раннього сповіщення та реагування на пандемію.

На додаток до цих переваг розвинута система епіднагляду за сезонним грипом може бути використана для:

розробки національної політики контролю за грипом: необхідно мати інформацію про сезонність, групи ризику та тягар захворюваності на грип з метою допомоги посадовим особам, які визначають політику в системі охорони здоров'я, у формулюванні політики контролю за грипом та проведення вакцинації;

моніторингу циркулюючих вірусів: раннє виявлення і характеристика нових варіантів циркулюючих вірусів грипу дозволяє щорічно оновлювати вакцини проти грипу, виявляти нові віруси грипу, які можуть мати пандемічний потенціал та проводити моніторинг резистентності до антивірусних препаратів;

виявляти та проводити моніторинг спалахів грипу: раннє виявлення та розслідування можливих спалахів грипу є життєво необхідним для швидкого реагування системи охорони здоров'я та вдосконалення системи ведення випадків.

Завдання цих рекомендацій - сприяти медичним працівникам України встановити дозорний епіднагляд на місцях за гострими респіраторними захворюваннями та сезонним грипом і допомогти швидко визначати, повідомляти, підтверджувати й класифікувати потенційні випадки пташиного грипу у людей. Також частиною цього документу є рекомендації з основних параметрів аналізу даних епіднагляду, з розслідування, як поодиноких випадків, так і спалахів, та рекомендації щодо вдосконалення інших аспектів системи раннього виявлення захворювання у людини. Рекомендації відповідають поточній і наступній фазам підготовки до пандемії (3-я й 4-а фази згідно класифікації ВООЗ) і розроблені насамперед для медичних працівників, які працюють в районних та обласних СЕС. На додаток до загальних рекомендацій стосовно системи епіднагляду за випадками пташиного грипу у людини в цілому, до рекомендацій включені також спеціальні розділи, присвячені зв'язкам із громадськістю, а також контролю за інфекціями в медичних установах.

Це видання було розроблене міжвідомчою групою експертів під керівництвом Міністерства охорони здоров'я України з урахуванням останніх стандартів й рекомендацій ВООЗ та результатів реалізації пілотного проекту в Одеській, Донецькій областях та м. Києві у 2007-2008 роках.

Очікується періодичний перегляд документу після одержання нових свідчень про це захворювання та коментарів спеціалістів, які будуть користуватись рекомендаціями.

Рекомендації підготовлені міжгалузевою робочою групою Міністерства охорони здоров'я України, яку очолив Анатолій Пономаренко - в.о. Першого заступника Міністра, головного державного санітарного лікаря України при технічній підтримці PATH і CDC.

До складу робочої групи також увійшли:

Міністерство охорони здоров'я України й робоча група вдячні Річарду Девісу, представнику Центрів з контролю та профілактики захворювань США (CDC), за надані можливості реалізації планів стосовно розробки та впровадження системи епіднагляду за випадками пташиного грипу у людей. Висловлюємо подяку: Антону Лучицькому, Галині Романюк, Катерині Гамазіній і Кеті Ньюзл (PATH), Джошуа Мотту (CDC) та Драгану Янковичу (ВООЗ) за підтримку і надану технічну та консультативну допомогу.

Причиною захворювання на грип є вірус грипу. Хоча людський, пташиний та пандемічний грип слід розглядати як окремі нозологічні форми, вони тісно пов'язані між собою. Дуже важливо усвідомлювати, що для покращення профілактичних та протиепідемічних заходів стосовно всіх форм грипу у людей потрібні розуміння властивостей кожної окремої форми грипу та готовність до реагування на кожну з них. Розвинена система епіднагляду за сезонним людським грипом та відповіді на нові проблеми повинні сприяти досягненню цілей готовності до пандемічного грипу.

Існують три типи вірусу грипу - A, B і C, але тільки два з них (A та B) спричиняють значну захворюваність у всьому світі. Інфекції спричинені вірусом грипу типу C викликають незначні респіраторні захворювання у людей і, як вважається, не призводять до епідемії.

Віруси типу A здатні як викликати тяжке захворювання у людей, так і вражати багато інших біологічних видів, в тому числі птахів, свиней, котів, собак, коней та інших тварин. Дикі водоплавні птахи є природним резервуаром цих вірусів. Вважається, що вірус грипу типу A викликає найбільш тяжкі захворювання в порівнянні з іншими типами. Цей вірус здатен спричиняти епідемії та пандемії. Віруси грипу типу B звичайно виявляються тільки у людини і можуть викликати незначну захворюваність та смертність серед людей, але в цілому вони спричиняють менш тяжкі епідемії (головним чином серед дітей) у порівнянні з вірусами типу A, і нездатні викликати пандемію.

Віруси грипу, що належать до типу A, далі підтипуються за наявністю двох протеїнів на поверхні вірусної частки, які звуться гемаглютиніном (НА) та нейрамінідазою (NA). Гемаглютинін дозволяє вірусу атакувати та прикріплятися до клітин організму-хазяїна, в той час як нейрамінідаза дозволяє вірусу виходити з інфікованих клітин і продовжувати інфікувати все більше здорових клітин. Відомо 16 підтипів вірусу грипу A за гемаглютиніном та 9 підтипів за нейрамінідазою. Назва кожного з підтипів за гемаглютиніном складається з латинської літери Н та номеру, наприклад, підтип H1, H2 і так далі. Відповідно назва кожного підтипу за нейрамінідазою складається з латинської літери N та номеру, наприклад, підтипи N1, N2 і так далі. Можливі багато різних комбінацій НА- та NA-протеїнів.

Сезонний, або людський, грип є ендемічним і спостерігається кожного року з регулярними інтервалами часу. Той самий підтип вірусу за гемаглютиніном циркулює світом рік за роком, зазнаючи незначних мутацій мірою циркуляції. Результатом цих мутацій є те, що з часом чутливість поновлюється внаслідок змін поверхневих протеїнів вірусу, що дозволяє останньому ухилятися від впливу імунітету, створеного попередніми інфекціями грипу. Сезон інфекції може бути різним у помірному кліматі, де вона є захворюванням зимового періоду; в умовах тропічного клімату передачі вірусу, ймовірно, відбувається протягом року, але такі епідемії ще дуже слабко вивчені. Типи та підтипи вірусу людського грипу, що циркулюють наразі, включають віруси грипу A(H1N1), A(H3N2) та B.

Пташиний грип - захворювання птахів, яке час від часу може вражати людей за умов вираженого поширення контактів. Віруси пташиного грипу вважаються резервуаром нових типів вірусів грипу, що викликають пандемії, коли отримують здатність до циркуляції серед людей. Невідомо, які фактори мають бути в наявності для отримання вірусом такої спроможності. Інфекція вірусом грипу типу A у птахів може бути низькопатогенною або високопатогенною. До цього часу всі спалахи високопатогенних форм грипу серед птахів були викликані підтипами A(H5) та A(H7).

Пандемії відбуваються, коли має місце мінливість у підтипі НА, що циркулює в людських популяціях. Циркуляція нового підтипу вірусу серед людей може бути викликана процесом, що зветься реасортацією, при якому людські та тваринні віруси грипу комбінують свої гени, або ж може відбуватися внаслідок прямого інфікування людей від птахів вірусом, що зазнав мутації та набув здатності легко передаватись від людини до людини.

Епідеміологічний нагляд за сезонним грипом надає необхідні інструменти для моніторингу й оцінки та пропонує моделі профілактики щорічних спалахів респіраторних інфекцій. До того ж, надійна система епіднагляду створює можливості для виявлення нових вірусів грипу з пандемічним потенціалом.

В Україні запроваджується вірусологічний епіднагляд за грипом. Проте, визначення випадків не стандартизовано, і не оперує достатньою кількістю епідеміологічних даних щодо випадків. Хоча системи вірусологічного епіднагляду є критично важливими, вони самі нездатні надавати інформацію, необхідну для підтримання зусиль з контролю грипу і вакцинації. Зміни задля вдосконалення в національних системах епіднагляду, що сприяють збиранню та аналізу як вірусологічних, так і епідеміологічних даних, мають критичну важливість для більш повного розуміння тягаря захворювань на грип.

Організації, заклади й установи охорони здоров'я здійснюють епідеміологічний нагляд за гострими респіраторними інфекціями (ГРІ) та сезонним грипом задля запобігання поширенню цих інфекцій. На національному рівні епіднагляд здійснюється Міністерством охорони здоров'я (МОЗ) та Національним Центром Грипу (НЦГ); на регіональному рівні - закладами санітарно-епідеміологічної служби (СЕС). На місцевому рівні епіднагляд здійснюють міські та районні СЕС за допомогою національної мережі закладів охорони здоров'я, які надають клінічний матеріал для лабораторних досліджень, і щомісячно - інформацію про зареєстровані випадки.

Вірусологічні лабораторії СЕС і Національний центр грипу (НЦГ) в співробітництві з ВООЗ проводять лабораторну діагностику і систематично вивчають етіологію та динаміку штамової структури популяції вірусів грипу в епідемічний та міжепідемічний періоди. НЦГ в співробітництві з ВООЗ вивчає резистентність вірусів до противірусних препаратів, а також їхні антигенні та генетичні характеристики. За підтримки МОЗ і НЦГ, СЕС України здійснюють базовий епідеміологічний аналіз та моніторинг циркуляції штамів вірусів грипу в Україні.

На основі результатів поточного епіданалізу та лабораторних досліджень плануються й реалізуються профілактичні та протиепідемічні заходи, спрямовані на зниження рівня захворюваності та недопущення епідемічних спалахів - особливо в організованих колективах. Ця діяльність може включати обмежувальні заходи, такі як тимчасове припинення навчального процесу в школах. Надаються рекомендації з імунізації та планування потреб у лікарських засобах для фармакопрофілактики та лікування. Застосування належної вакцини проти сезонного грипу в передепідемічний період зарекомендувало себе як ефективний захід профілактики інфекції в групах ризику та на промислових підприємствах, і є запобіжним інструментом, що може активніше застосовуватися в Україні.

Задля задоволення потреб в епіднагляді за грипом, викликаним сезонним та пташиним/новим типом вірусу, необхідні два різні, але синергічні види діяльності. Перший полягає у впровадженні дозорного епіднагляду за випадками тяжкої гострої респіраторної інфекції, а другий - у створенні системи раннього сповіщення про спалахи грипу A(H5N1) у людей або про появу нового пандемічного вірусу.

Дозорний центр - це поліклініка чи лікарня, де встановлюється первинний діагноз, що відповідає критеріям визначення випадку ТГРЗ або ГПЗ, відбираються зразки виділень із дихальних шляхів і збирається інформація про пацієнта. В окремій області може бути кілька дозорних центрів, що збирають епідеміологічні та лабораторні дані про випадки ТГРЗ та ГПЗ. Дозорний епіднагляд за випадками ТГРЗ у цих центрах повинен здійснюватися в усіх дорослих і дитячих інфекційних, терапевтичних і пульмонологічних палатах лікарні. Епіднагляд за ГПЗ здійснюється у вибраних поліклініках у тій місцевості.

У кожному дозорному центрі має бути визначений та підготовлений координатор з епідеміологічного нагляду, що відповідатиме за діяльність із епіднагляду в центрі. Координатор дозорного центру несе відповідальність за забезпечення послідовного та точного застосування визначення випадку ТГРЗ в усіх значущих дорослих і дитячих інфекційних, терапевтичних і пульмонологічних палатах дозорної лікарні. Координатор також забезпечує: повноту та ретельність збору епідеміологічних даних; належні відбір, упаковку й транспортування лабораторних зразків; вчасне подання звітів з даними епіднагляду до СЕС; а також збирання даних про ГПЗ в амбулаторних пацієнтів. Координатори дозорних центрів на обласному та національному рівнях також забезпечуватимуть контроль якості даних та потік інформації зворотного зв'язку до дозорних центрів. Заклади санепідслужби і Міністерство охорони здоров'я України забезпечуватимуть навчання координаторів дозорних центрів з питань діяльності, що стосується епіднагляду. Координатори, в свою чергу, нестимуть відповідальність за безперервне навчання клініцистів, які працюють у їхніх дозорних центрах.

Для більш повного виявлення осіб, які хворі на ТГРЗ, але не звертаються за стаціонарною медичною допомогою, будуть також включені патронажні відвідування хворих удома. Лікарі, які в плановому порядку здійснюють відвідування хворих удома, також навчатимуться процедур дозорного епіднагляду. Якщо лікар під час відвідання хворого вдома розпізнає випадок, який відповідає критеріям визначення ТГРЗ, він організовує відбір зразків виділень із дихальних шляхів і збір епідеміологічних даних від пацієнта протягом 24 годин. Необхідно проводити регулярний моніторинг прийнятності й практичного виконання такого епіднагляду за випадками лікування вдома, й відповідні процедури адаптувати до місцевих умов.

Дозорні центри збирають епідеміологічні та вірусологічні дані про пацієнтів, залучених до системи епіднагляду. Таким чином можна досягти отримання більших обсягів інформації про грип. Завданнями дозорного епіднагляду є:

надання даних з тягаря сезонного грипу та його епідеміології;

отримання зразків для лабораторного аналізу та підтвердження діагнозу грипу;

надання ізолятів вірусів грипу до міжнародної системи ВООЗ з епіднагляду за грипом.

Впровадження системи дозорного епіднагляду створить інфраструктуру, необхідну для реагування не тільки на сезонний грип, але також на спалахи захворювань іншими респіраторними вірусними інфекціями чи штамами вірусів з пандемічним потенціалом. Впровадження системи дозорного епіднагляду за грипом дасть можливість упорядкувати:

лабораторні можливості для проведення тестування зразків;

логістичну мережу для відбору й транспортування зразків;

мережу підготовлених епідеміологів для аналізу даних;

систему реагування на незвичайні явища, виявлені в даних епіднагляду;

(1) Наприклад, має місце незвичайна подія, така як спалах пташиного грипу на птахофермі. Керівництво охорони здоров'я зможе проаналізувати дані епіднагляду, щоб оцінити чи реєструється підвищення ГПЗ та ТГРЗ в регіоні, що може сигналізувати розповсюдження вірусу серед населення. З часом, можна буде встановити порогові значення для епідемії.

Пацієнти, які відповідають визначенням випадків тяжкого гострого респіраторного захворювання (ТГРЗ) та грипоподібного захворювання (ГПЗ), будуть залучатися до системи дозорного епіднагляду. Ці визначення випадків будуть застосовуватися тільки в закладах, що беруть участь у дозорному епіднагляді.

Визначення випадку ТГРЗ для осіб віком старших 5 років:

середньої тяжкості або тяжке гостре респіраторне захворювання нижніх дихальних шляхів, що потребує госпіталізації або відвідання лікарем удома та проявляється наступними симптомами:

- температура > 38 град.C;

- кашель, біль у горлі;

- задишка або дихальна недостатність.

Визначення випадку ТГРЗ у дітей віком 5 років і молодших:

Наступні симптоми у госпіталізованої дитини:

- температура > 38 град.C;

- тахіпное (> 60 на хвилину для немовляти віком 0-1 місяць, > 50 на хвилину у дитини віком 2-11 місяців, > 40 за хвилину у дітей 12-59 місяців);

та хоча б один з наступних симптомів:

- неспроможність пити чи приймати їжу при грудному годуванні;

- летаргічність або втрата свідомості;

- неодноразова блювота;

- судоми;

- втягнення грудної клітки.

Немає необхідності документально підтверджувати лихоманку; достатньо суб'єктивного анамнезу наявності лихоманки протягом останніх трьох днів.

Гостре захворювання з температурою > 38 град.C та кашлем чи болем у горлі та відсутністю інших симптомів.

Зразки необхідно збирати та в плановому порядку надавати до лабораторії обласної СЕС для тестування, щоб визначити етіологію респіраторної інфекції. Зразки повинні збиратися якнайшвидше:

в усіх хворих госпіталізованих у дозорні лікарні та всіх хворих, які лікуються вдома і відповідають визначенню випадку ТГРЗ, якщо від появи симптомів до відбору зразка пройшло не більше тижня;

епідеміологічні дані та лабораторні зразки може збирати середній медичний персонал за запитом лікаря, який розслідує випадок і визначає, що даний хворий, який лікується вдома, відповідає визначенню випадку ТГРЗ;

в репрезентативній у відношенні до обслуговуваного населення групі хворих на ГПЗ, якщо від появи симптомів до відбору зразка пройшло не більше 72 години.

Для тестування відбиратимуться:

- перші 3-5 випадків з симптомами ГПЗ у хворих, які потрапляють до закладу протягом певного дня тижня (наприклад, кожного вівторка);

- мінімум 3 випадки з кожного спалаху респіраторної інфекції в організованому колективі на території обслуговування закладу.

Якщо пацієнт належить до осередку респіраторного захворювання чи перебуває під впливом будь-якого іншого фактору (тригеру), що потребує дослідження, з описаних у розділі 7B, необхідно взяти у нього зразки незалежно від часу появи симптомів захворювання та від стратегії відбору зразків.

У випадках ГПЗ необхідно взяти мазки з носоглотки у дітей та дорослих. У випадках ТГРЗ рекомендується одержати мазок чи аспірат із носоглотки. Якщо випадки ГПЗ чи ТГРЗ відповідають критеріям факторів, описаних в розділі 7B, необхідно також взяти мазок із носоглотки чи зразки з нижніх дихальних шляхів. Процедури збору зразків, їх зберігання та транспортування згідно Додатку 1.

Мал. 1. Рух лабораторних зразків для рутинного епіднагляду

Дозорні станції та лабораторії, що здійснюють тестування на грип, заповнюють наступну форму в двох екземплярах:

Національна система епідеміологічного нагляду за грипом

Направлення зразка на лабораторне дослідження

Всі зразки з дозорних центрів епіднагляду за грипом направляються до лабораторії обласної СЕС разом із стандартною формою направлення. В лабораторії надається номер згідно лабораторного журналу реєстрації матеріалу.

Дозорні поліклініки та лікарні реєструють у журналі наступні дані для всіх осіб, у яких відібрано матеріал для лабораторного дослідження:

- ПІБ пацієнта;

- дата народження;

- стать;

- адреса пацієнта;

- епідномер з журналу лабораторії СЕС;

- дата початку захворювання;

- дата відбору зразка;

- контакт з випадком хвороби;

- лікування противірусними препаратами ("так"/"ні", якщо "так" - назва препарату);

- симптоми (наприклад, лихоманка, кашель, біль у горлі, задишка, тощо);

- результат дослідження зразка.

Дані реєструються в журналі (електронному журналі) і направляються до обласної СЕС щотижнево.

лабораторія обласної СЕС повинна, як мінімум, реєструвати наступні дані для кожного отриманого зразка з дихальних шляхів:

реєстраційний номер/епідномер;

дата отримання зразка;

дата народження пацієнта;

адреса пацієнта;

дата початку захворювання;

дата відбору зразка;

метод тестування;

дата початку дослідження;

дата закінчення дослідження.

Обласна СЕС направляє щотижневу інформацію про випадки ТГРЗ та ГПЗ, отриману від дозорних центрів, до Українського центру грипу та ГРВІ.

Зведені дані щодо кількості випадків ТГРЗ та ГПЗ з розподілом за віковими групами щотижнево подаються дозорними центрами до СЕС за формою, що наведена нижче:

Якщо в певній віковій групі не було зареєстровано жодного випадку ГПЗ або ТГРЗ, необхідно поставити "0". У формі не повинно залишатися не заповнених граф. Визначені відповідальні фахівці центрів дозорного епіднагляду контролюють звітність, збір інформації та зразків і здійснюють моніторинг тенденцій захворюваності на ГПЗ та ТГРЗ. Зростання кількості випадків ГПЗ або ТГРЗ, у порівнянні з вихідними показниками, або ж групи ТГРЗ з не характерними епідеміологічними характеристиками (такими як вік, тощо) можуть свідчити про спалах, що потребує подальшого розслідування. Епідеміологи обласного чи районного рівня перевіряють документацію дозорних центрів епіднагляду кожні півроку для забезпечення контролю якості та повноти звітності. Ці фахівці також відповідають за надання своєчасного зворотного зв'язку про результати лабораторних досліджень.

Якщо буде підтверджено інфікування невідомим вірусом грипу, або якщо випадок буде класифіковано як підозрілий чи вірогідний випадок інфікування вірусом A(H5N1), проводиться епідеміологічне розслідування і заходи з реагування, як вказано в Розділах 7-10.

СЕС надає щотижневу інформацію головному лікарю центру дозорного епіднагляду щодо циркуляції та епідеміологічних характеристик вірусів грипу в області, про що головний лікар центру дозорного епіднагляду інформує спеціалістів центру. НЦГ надає щотижневу інформацію до СЕС щодо циркуляції вірусів грипу та епідеміологічних характеристик випадків грипу в Україні, а також надсилає щотижневу інформацію до МОЗ.

Мал. 2. Схема подачі звітних даних від дозорних центрів епіднагляду за сезонним грипом (подається щотижнево)

Рекомендований обсяг аналізу даних дозорного епіднагляду за випадками грипу.

При здійсненні щотижневого аналізу даних епіднагляду - як за віковими категоріями, так і зведених - дозорні центри застосовують наступні параметри:

кількість нових випадків ГПЗ та ТГРЗ;

загальна кількість госпіталізацій;

загальна кількість викликів додому;

загальна кількість амбулаторних візитів;

кількість нових летальних випадків ТГРЗ;

кількість лабораторних зразків, наданих для дослідження;

питома вага випадків ГПЗ від загальної кількості амбулаторних візитів;

питома вага випадків госпіталізацій з приводу ТГРЗ від загальної кількості госпіталізацій;

частка візитів додому з приводу ТГРЗ від загальної кількості візитів;

кількість проведених зустрічей з фахівцями, які складають звіти (під час яких повідомляються результати лабораторних досліджень).

Необхідно зберігати процедуру "0" звітності.

При здійсненні щотижневого аналізу даних епіднагляду - як за віковими категоріями, так і зведених - обласна СЕС застосовує наступне:

- кількість нових випадків ГПЗ та ТГРЗ;

- загальна кількість госпіталізацій до дозорних закладів;

- загальна кількість амбулаторних візитів до дозорних закладів;

- загальна кількість візитів додому;

- кількість нових летальних випадків ТГРЗ;

- кількість нових лабораторно підтверджених випадків грипу та летальних випадків грипу;

- кількість ізолятів вірусу грипу, переданих до НЦГ для підтвердження;

- питома вага випадків ГПЗ з позитивним результатом від усіх лабораторних досліджень ГПЗ на грип;

- питома вага випадків ТГРЗ з позитивним результатом від усіх лабораторних досліджень ТГРЗ на грип;

- питома вага лабораторно підтверджених випадків грипу відносно загальної кількості випадків ТГРЗ;

- питома вага лабораторно підтверджених смертей від грипу відносно загальної кількості смертей від ТГРЗ;

- питома вага випадків ГПЗ від загальної кількості амбулаторних візитів;

- питома вага випадків ТГРЗ від загальної кількості госпіталізацій;

- кількість проведених занять з фахівцями, які складають звіти (під час яких повідомляються результати тестів на грип).

Необхідно зберігати процедуру "0" звітності.

На додаток до вищенаведених даних, при проведенні квартального аналізу обласна СЕС застосовує наступне:

- питома вага лабораторно підтверджених випадків від загальної кількості ГПЗ та ТГРЗ;

- щотижнева захворюваність - в абсолютних числах і відсотках - амбулаторних візитів/госпіталізацій з приводу ГПЗ, ТГРЗ;

- демографічні характеристики випадків ТГРЗ та лабораторно підтверджених випадків грипу.

Щомісячні вихідні показники для проведення вищезазначеного аналізу вираховуються на основі даних, отриманих за п'ять років епіднагляду.

Епіднагляд постачає інформацію, на якій базуються заходи, що впливають на рівень захворюваності: моніторинг циркулюючих штамів вірусів, епідеміологічні фактори ризику, тягар хвороби. Головною метою епіднагляду за ГПЗ та ТГРЗ є розробка заходів, що впливають на зниження наслідків сезонного грипу для здоров'я людей. Основні заходи спрямовані на:

Санітарно-просвітню роботу щодо засобів індивідуального захисту. Пропаганду дотримання санітарно-гігієнічних правил (миття рук, використання серветок при чханні та кашлі, залишення вдома при появі ознак захворювання) з метою зменшення передачі вірусів респіраторним шляхом.

Вакцинацію груп ризику. Пропаганду щорічної імунізації від сезонного грипу відповідною вакциною визначених МОЗ груп високого ризику. Використовуючи дані епіднагляду можна корегувати групи високого ризику з метою удосконалення стратегій вакцинації.

Оптимізацію роботи ЛПЗ. Наявність інформації про циркуляцію вірусів грипу, симптомів хвороби, використання противірусних препаратів, алгоритм для визначення необхідності госпіталізації, використання санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів.

Припинення занять у навчальних закладах. Під час епідемії грипу в школах приймається рішення про припинення занять задля зменшення передачі вірусів.

Для оцінки ефективності та якості роботи системи існує значна кількість індикаторів. Щонайменше раз на рік обласні СЕС проводять перевірку місцевих дозорних центрів епіднагляду, щоб гарантувати якість зібраних даних, дотримання протоколу та єдиних стандартів всієї країни. Під час відвідання центрів необхідно проводити:

- перевірку лікарняних та поліклінічних записів для визначення чи адекватно ведеться реєстрація випадків ГПЗ та ТГРЗ;

- оцінку знань співробітників медичних закладів на місцях щодо протоколів та визначень випадків;

- оцінку готовності лабораторного обладнання та лабораторного персоналу, включаючи питання біобезпеки;

- перевірку лабораторних даних для визначення відповідності звітної інформації, що надається;

- перевірку проведення підвищення кваліфікації - тренінгів з рутинного та дозорного епіднагляду;

- бесіди зі співробітниками на місцях з метою виявлення інформації про неефективність системи епіднагляду;

інші заходи забезпечення якості.

За допомогою підсумкових індикаторів, представлених в таблиці 1, можна проводити оцінку відповідно до конкретних завдань системи дозорного епіднагляду. Мета системи - впровадити та/чи покращити епіднагляд за сезонним і пташиним грипом у людей та покращити національну спроможність до виявлення будь-яких нових штамів вірусів грипу в Україні.

Інші індикатори ефективності роботи центрів дозорного епіднагляду, що оцінюються в НЦГ:

- кількість центрів дозорного епіднагляду, що подають зведені дані щотижнево;

- епідеміологічні критерії, розроблені разом з планом сповіщення мереж лікарів про перевищення епідемічного порогу;

- кількість ізолятів, направлених до ВООЗ;

- публікації результатів епіднагляду в літературі, що підлягає колегіальній оцінці;

- відповідність терміну доставки зразків з моменту відбору до лабораторії чи заморожування (-70 град.C і нижче);

- відсоток негативних зразків, одержаних з області, які дали позитивний результат при тестуванні в НЦГ.

Віруси пташиного грипу є резервуаром для утворення нових типів вірусів грипу з пандемічними потенціями, коли отримують здатність до циркуляції серед людей.

Інфікування птахів вірусом грипу відбувається природно в усьому світі.

Інфекція викликає у птахів цілий ряд симптомів - від легкого до високозаразного захворювання, що приводить до загибелі і може викликати серйозну епізоотію. Ця хвороба відома як високопатогенний пташиний грип (ВППГ) і характеризується раптовим початком, важким перебігом хвороби й швидкою смертю; смертність може досягати 100 відсотків. Деякі птахи, наприклад качки, можуть заражатися і поширювати хворобу без прояву ознак захворювання.

(3) Вірус A(H5N1) має також особливе значення для здоров'я людини, як описано в розділі 6С.

Мігруючі водоплавні птахи, особливо дикі качки та гуси, є природним резервуаром вірусів пташиного грипу, у той же час ці птахи найбільш резистентні до хвороби. Прямий або непрямий контакт диких мігруючих водоплавних птахів з домашньою птицею (наприклад, через послід інфікованих диких птахів), а також легальна та нелегальна торгівля птахами та продуктами птахівництва часто спричиняє епізоотію серед птахів.

Шляхи та механізми передачі захворювання серед птахів зрозумілі не до кінця і залишаються предметом вивчення. Домашні птахи, наприклад, кури або індики, особливо чутливі до вірусу пташиного грипу, що призводить до їх загибелі.

(4) Крім вірусу A(H5N1) є ще два штами вірусів грипу A(H9N2) і A(H7N7), що викликають захворювання у людей, але викликані ними спалахи не характеризувалися таким важливим перебігом, як ті, що були викликані штамом A(H5N1).

Вірогідні пандемії грипу реєструвалися ще з 16-го століття з інтервалом 10-50 років. У XX сторіччі було три пандемії і кожна з них була викликана появою нового підтипу вірусу грипу типу A, що викликав захворювання серед людей. Під час пандемії може захворіти 25-30 відсотків населення Землі, а під час важкої пандемії (такої, як у 1918 році) може померти до одного відсотка населення.

Всі попередні пандемії в XX-му столітті були викликані вірусами H1, H2 або H3. Після шифту антигенів, що призвів до циркуляції цих вірусів серед людей, віруси адаптувались до клітин організму людини і з часом стали причиною щорічних епідемій сезонного грипу. Вірус грипу A(H5N1) ніколи послідовно не циркулював серед людей; таким чином, він відповідає необхідному визначенню нового пандемічного вірусу грипу типу A.

Для розвитку пандемії, звичайно, необхідні три передумови. A(H5N1) відповідає першим двом критеріям:

(+) Повинен з'явитися новий підтип вірусу A.

(+) Вірус повинен отримати здатність до розмноження в організмі людини та викликати важке захворювання.

(-) Вірус повинен ефективно передаватися від людини до людини.

Вважається, що існує два механізми, за якими вірус пташиного грипу типу A може еволюціонувати до штаму з пандемічним потенціалом. При пандемії 1918 року вірус пташиного грипу A(H1N1) протягом певного часу видозмінювався, здобуваючи здатність легко передаватися від однієї людини до іншої. На відміну від цього, пандемії 1957 та 1968 років були викликані змішуванням (реасортацією) генів людського й пташиного вірусу грипу.

Поширення інфекції серед птахів підвищує ймовірність контакту людини з інфікованими птахами. Якщо з часом кількість інфікованих людей зросте, то зросте ймовірність, що людина, при одночасному інфікуванні і людським, і пташиним грипом, може послужити "плавильним казаном" для появи нового штаму вірусу, який почне легко передаватися від людини до людини. Це явище могло б ознаменувати початок нової пандемії грипу; людство має дуже слабкий імунний захист проти нового підтипу вірусу або взагалі його не має. Сучасні вакцини, які розробляються щорічно, щоб відповідати циркулюючим вірусним штамам і захищати людей проти сезонної епідемії, будуть, ймовірно, неефективними проти нового вірусу грипу A.

Чим довше циркулює даний штам A(H5N1), тим більше можливостей існує для інфікування людей вірусом A(H5N1) і тим вищим є ризик розвитку пандемії.

Дотепер, випадки інфекції у людей не привели до розвитку стійкої передачі вірусу від людини до людини. Певний відсоток підтверджених випадків A(H5N1) припадає на кластери, в які входять двоє і більше членів однієї родини. Навіть при цьому, в більшості випадків не вдається довести передавання вірусу A(H5N1) від людини до людини через одночасний контакт із зараженими птахами всіх членів родини. Але такі повідомлення підкреслюють, що зміни в циркулюючому штамі вірусу A(H5N1) можуть викликати його трансформацію в такий різновид, що буде легко передаватися від людини до людини.

Вірус A(H5N1) сьогоднішні є найбільш вірогідним претендентом, який може викликати наступну пандемію. Однак, теоретично, пандемічного потенціалу може набути будь-який штам грипу.

Віруси пташиного грипу звичайно не заражають людей. Проте з 1997 року були повідомлення про випадки захворювання та спалахи серед людей, викликані саме такими вірусами.

На цей час більшість випадків інфекції A(H5N1) у людини є результатом прямого контакту з зараженою домашньою птицею або поверхнями чи предметами, забрудненими екскрементами інфікованих птахів. Декілька випадків можливої передачі "від людини до людини" серед близьких контактів остаточно не підтверджені. Ці спостереження припускають повітряно-крапельний шлях передачі інфекції від птахів до людей. Найвищий ризик зараження існує при забиванні, общипуванні та підготовці домашньої птиці до кулінарної обробки. Зараження не відбувалося, якщо люди використовували ЗІЗ під час забивання та обробки птиці.

Безпека харчових продуктів: Звичайне приготування їжі при температурі вище 70 град.C знешкоджує вірус.

У глобальному протипандемічному плані ВООЗ визначено три періоди та шість фаз можливого розвитку пандемічного процесу, щоб інформувати світ про серйозність загрози та полегшити планування заходів для підготовки до пандемії (Таблиця 3).

У червні 2008 року світ знаходився у фазі 3: виявлені випадки зараження людей новими підтипами вірусу грипу, але ще не існує ефективної та стійкої передачі вірусу між людьми.

Джерело: ВООЗ, 2006.

Аналіз епідеміологічних даних всіх 340 лабораторно-підтверджених випадків грипу A(H5N1), про які було офіційно повідомлено ВООЗ (проаналізованих за датою початку захворювання з грудня 2003 року до грудня 2007 року), дозволив визначити деякі епідеміологічні особливості цієї інфекції:

Випадки реєструвалися протягом всього року. Зростання кількості випадків грипу A(H5N1) у людей спостерігалося в холодні місяці року та асоціювалися зі зростанням кількості спалахів серед свійської птиці.

Половину випадків було зареєстровано серед осіб, молодших 20 років; 90% випадків мали місце у людей, молодших 40 років.

Загальна летальність становила 61%. Летальність була високою в усіх вікових групах, але найвищі її показники були зареєстровані серед осіб віком 10-19 років, а найнижчі - серед осіб віком 50 років і старших.

Показники летальності за віковими групами відрізняються від тих, що спостерігаються при сезонному грипі, де летальність найвища серед осіб похилого віку.

Пряма передача вірусу A(H5N1) від птахів до людини є переважним шляхом інфікування людей, хоча спосіб інфікування вірусом грипу A(H5N1) ще не є повністю зрозумілими. Контакт із хворою чи мертвою свійською птицею за тиждень до початку захворювання є найбільш широко визнаним чинником ризику.

Приблизно чверть випадків становили групи людей в десяти країнах, що складалися мінімум з двох епідеміологічно пов'язаних випадків грипу A(H5N1). Більшість груп включали дві чи три особи; найбільша група охоплювала вісім осіб. Більше, ніж 90% груп випадків виникли серед родичів. Більшість осіб були інфіковані через побутовий контакт зі свійською птицею, але, ймовірно, що обмежена передача від людини до людини мала місце під час дуже близького контакту з тяжко хворим пацієнтом.

Інкубаційний період після контакту з інфікованою свійською птицею в середньому становив сім днів чи менше, а в багатьох випадках - 2-5 днів. У групах, де відбулася обмежена передача від людини до людини, інкубаційний період приблизно 3-5 днів, хоча в одній з груп він, за оцінками, становив 8-9 днів.

Інтервал від початку захворювання до появи симптомів (4 дні) або до смерті (9-10 днів) за період з 2003 р. до 2006 р. не змінився.

Оцінка рівня смертності та інтервалів часу між виникненням симптомів та госпіталізацією, а також між виникненням симптомів та смертю, дає можливість припустити, що модель перебігу захворювання протягом чотирьох років не зазнала суттєвих змін.

Інкубаційний період грипу, викликаного вірусом A(H5N1) у людей, становить в середньому від двох до семи діб.

Зареєстровані симптоми пташиного грипу у людей можуть проявлятись як типові симптоми звичайного грипу (наприклад: температура, кашель, біль у горлі та м'язах), а також як симптоми вірусних пневмоній та гострого респіраторного дистресу. Іноді також спостерігаються гастроентерологічні симптоми (Таблиця 4). Симптоми ураження нижніх дихальних шляхів з'являються на початку захворювання; загальний перебіг хвороби є дуже тяжким. У більшості пацієнтів спостерігається клінічно виражена пневмонія, підтверджена рентгенологічно, хоча зміни на рентгенограмі не є специфічними.

При лабораторних дослідженнях було виявлено лімфопенію (< 1 x 109/літр), тромбоцитопенію та підвищення рівня аланінамінотрансферази та аспартаттрансмінази (слабко чи середньо виражене). При летальних випадках симптоми хвороби швидко прогресували до респіраторного дистресу та подальшої дихальної недостатності протягом одного тижня з часу виникнення симптомів, незважаючи на підтримуючу вентиляцію легень.

Ознаки та симптоми пневмонії, викликаної вірусом пташиного грипу A(H5N1), у людей є неспецифічними та можуть виникати при багатьох інфекціях, спричинених іншими респіраторними патогенами, в тому числі при захворюваннях викликаних вірусом сезонного грипу у людей.

Раннє виявлення випадків захворювання на грип A(H5N1) серед людей відіграє найважливішу роль у боротьбі з можливою пандемією. До першочергових заходів при своєчасному та чіткому встановленні факту передачі вірусу людині належать:

- швидке втручання з боку служб охорони здоров'я, спрямоване на запобігання та обмеження передачі вірусу від людини до людини;

- негайне повідомлення відповідних міжнародних організацій та мобілізація всіх наявних ресурсів;

- надання ефективної медичної допомоги інфікованим особам, що призведе до зменшення смертності;

- зниження економічних та соціальних втрат від можливої пандемії.

Клінічна картина

Гостре респіраторне захворювання нижніх дихальних шляхів нез'ясованої етіології з підвищеною температурою (> 38 град.C ) та кашлем або задишкою.

Один з наступних факторів за сім днів до виникнення симптомів захворювання:

- близький контакт (у межах одного метру) з людиною (наприклад, при догляді, розмові або доторканні), яка є підозрюваним, вірогідним або підтвердженим випадком інфікування вірусом A(H5N1);

- контакт (наприклад, догляд, забивання птиці, общипування, приготування для споживання) з домашньою або дикою птицею або її рештками чи з середовищем, контамінованим її фекаліями, в тих районах, де спостерігались підтверджені випадки або підозра на інфікування тварин або людей вірусом A(H5N1) за останній місяць;

- вживання сирих або недостатньо термічно оброблених продуктів птахівництва в тих районах, де спостерігались підтверджені випадки або підозра на інфікування тварин або людей вірусом A(H5N1) за останній місяць;

- близький контакт з іншими тваринами (крім домашніх та диких птахів, наприклад, з котом чи свинею), у яких було підтверджене інфікування вірусом A(H5N1);

Примітка 1. Це визначення випадку належить до поточної фази періоду загрози пандемії (фаза 3 за класифікацією ВООЗ) і може змінитися, коли з'явиться нова інформація про хворобу або її епідеміологічні характеристики.

Примітка 2. Визначення випадків не мають на меті надати повний опис хвороби у людей або використовуватись як критерій скринінгу для відбору зразків для лабораторного дослідження на A(H5N1), головним чином вони застосовуються для того, щоб стандартизувати повідомлення про випадки в ВООЗ і забезпечити можливість порівняння даних.

Примітка 3. У клінічних ситуаціях, що вимагають прийняття рішень з приводу лікування, догляду або визначення, кому з можливо інфікованих пацієнтів A(H5N1) надати допомогу першочергово, рішення повинні прийматись згідно клінічного стану хворого та епідеміологічної аргументації, а не на основі визначення випадку. Незважаючи на те, що у більшості інфікованих A(H5N1) спостерігається лихоманка і скарги на болі у нижніх дихальних шляхах, спектр клінічних симптомів може бути ширшим.

Вірогідний випадок A(H5N1) (підлягає повідомленню в ВООЗ)

ВИЗНАЧЕННЯ 1: Особа, що відповідає критеріям підозрілого випадку A/H5N1,

- інфільтрати чи ознаки гострої пневмонії на рентгенограмі з ознаками порушення дихання (гіпоксемія, підвищення частоти дихання)

- лабораторне підтвердження наявності інфекції грипу типу A, але недостатньо доказів для лабораторного підтвердження інфекції A(H5N1).

ВИЗНАЧЕННЯ 2: Особа, що померла від нез'ясованого ГРІ, яка епідеміологічно пов'язана за часом, місцем та контактом з вірогідним або підтвердженим випадком грипу A(H5N1).

має позитивний результат, одержаний з лабораторії національного, регіонального чи міжнародного рівня, результати яких ВООЗ приймає як підтверджені:

- виділення вірусу A(H5N1);

- позитивні результати дослідження на H5 методом ПЛР з використанням двох різних ПЛР мішеней, наприклад, праймерів, специфічних для вірусу грипу типу A та H5;

- чотирикратне і більше підвищення титру A(H5N1) нейтралізуючих антитіл на основі тестування зразків сироватки, зібраної у гострій стадії (протягом 7 днів після виникнення симптомів), та зразка сироватки, зібраного в період одужання. Нейтралізуючий титр антитіл для сироватки, зібраної в період одужання, повинен бути 1:80 або вище;

- титр мікронейтралізуючих антитіл до A(H5N1) 1:80 або вище в зразку окремої (непарної) проби сироватки, зібраної на 14 день або пізніше після виникнення симптомів захворювання, і позитивний результат з використанням іншого серологічного аналізу, наприклад, титр затримки реакції гемаглютинації кінських еритроцитів 1:160 або вище чи позитивний результат H5-специфічного вестерн-блота.

Система раннього сповіщення про випадки у людей націлена на виявлення тригерів - незвичайних випадків чи подій, що підвищують підозру щодо можливого випадку пташиного грипу у людини чи сигналізують про появу нового пандемічного вірусу. Будь-який такий випадок повинен супроводжуватись належним епідеміологічним та лабораторним розслідуванням й протиепідемічними заходами. Від усіх випадків, що відповідають критеріям тригеру, необхідно відбирати лабораторні зразки та піддавати їх тестуванню на грип A(H5N1) та сезонні штами. Про тригерні випадки, які також відповідають критеріям Санітарно-Епідемічної Події Міжнародного Значення за Міжнародними медико-санітарними правилами (МСП, 2005 р.), визначеним у Додатку 2 МСП, необхідно також негайно повідомляти Національного координатора з питань МСП в Україні. Медичний працівник повинен негайно направити термінове повідомлення до СЕС за допомогою будь-якого наявного засобу зв'язку (телефону, факсу, електронної пошти або особисто) при виявлені будь-яких з наступних випадків чи подій:

Встановлення підозрілого або вірогідного випадку грипу A(H5N1) у людей (визначення випадку за ВООЗ див. вище).

Нез'ясованої смерті від ТГРЗ (пневмонії чи респіраторного захворювання з гострим початком).

Появі двох чи більше випадків ТГРЗ з початком хвороби у межах 14 днів серед людей, які мешкають в одній домівці.

Реєстрації випадків ТГРЗ серед працівників охорони здоров'я, що здійснювали догляд/надавали допомогу іншим хворим ТГРЗ.

В свою чергу, районна СЕС повинна ініціювати епідеміологічне розслідування й відбір лабораторних зразків для тестування на грип A(H5N1) та протягом однієї години повідомити наступні організації:

- обласну СЕС (яка повинна повідомити МОЗ та НЦГ протягом 1 години);

- районні ветеринарні служби та районну адміністрацію (з метою координації спільних протиепідемічних та протиепізоотичних заходів);

- обласну, районну лікарню (з метою підготовки до транспортування та прийому пацієнтів).

Головний лікар кожної районної СЕС при виявлені підозрюваного чи підтвердженого спалаху серед тварин чи людей повинен організувати внесення належних змін до переліку специфічних для даного регіону осіб у професійних групах високого ризику інфікування вірусом A(H5N1) та забезпечити контроль за здійсненням моніторингу стану здоров'я цих осіб, використовуючи реєстр, запропонований на малюнку 4. До цих груп (щонайменше) повинні бути занесені:

особи, які займаються забиванням заражених або потенційно заражених птахів;

фермери, які могли мати контакти з потенційно зараженими тваринами;

медичні працівники, які доглядають хворих на вірогідну або підтверджену інфекцію A(H5N1);

персонал лабораторій, який працює із клінічними зразками від хворих на вірогідну або підтверджену інфекцію A(H5N1);

працівники моргів, які мають справу з тілами померлих від вірогідних або підтверджених випадків A(H5N1).

Кожен з представників професій, перелічених у реєстрі, повинен бути ознайомлений з клінічними симптомами хвороб, подібних до грипу, та мати контактну інформацію щодо призначеного медичного працівника або медичного закладу у яких можливо одержати допомогу 24 години на добу і 7 днів на тиждень. Представників перелічених професій потрібно інформувати, що вони повинні:

- перевіряти свою температуру два раз на день і наявність респіраторних симптомів протягом 7 днів після останнього контакту з потенційно зараженими тваринами або людьми;

- обмежити контакти з іншими людьми і, не лікуючись самостійно, негайно звернутись за допомогою до призначеного медичного працівника або медичного закладу в разі виникнення лихоманки.

Незважаючи на те, що представників таких професій заохочують звертатись в медичні заклади самостійно, персоналу СЕС необхідно активно контактувати з такими особами і співробітничати з їх працедавцями, щоб переконатись у відсутності інфекції, подібної до грипу, протягом усього періоду моніторингу.

Якщо є підозра на вірогідну інфекцію A(H5N1), необхідно провести швидке розслідування і вжити відповідних заходів, як визначено у цьому посібнику.

Нез'ясована або незвичайна смертність домашніх або диких птахів чи тварин може свідчити про спалах ВППГ A(H5N1).

Районні ветеринарні служби при отриманні інформації про подібні випадки повинні негайно сповіщати про це районну СЕС та обласний ветеринарний департамент і скликати районну протиепізоотичну комісію ( Мал. 3).

Після отримання повідомлення проводять лабораторне дослідження загиблих птахів або тварин. У випадку отримання позитивного результату здійснюють заходи з контролю за поширенням інфекції від тварин.

Активний епіднагляд СЕС розпочинає після отримання сигналу про ВППГ від ветеринарної служби або при виявленні підозрілого чи вірогідного випадку у людей.

Активний епіднагляд здійснюють з метою раннього виявлення випадків захворювань у людей та проведення запобіжних заходів щодо подальшого поширення інфекції.

Малюнок 3. Схеми повідомлень про вірогідні випадки пташиного грипу

Роботу по активному виявленню хворих (підозрілих) на пташиний грип людей проводять оперативні бригади, до складу яких входять фахівці СЕС та медичні працівники ЛПЗ. Ці бригади повинні бути забезпечені транспортом, ЗІЗ, засобами мобільного зв'язку, ліхтариками, термометрами і достатньою кількістю форм з дослідження випадку та моніторингу за контактними особами.

Першим кроком має бути визначення цільових груп населення. В залежності від масштабу проблеми ці групи можуть складатись з:

- осіб, які проживають у селах, де зареєстровані вірогідні спалахи A(H5N1) серед домашньої птиці чи випадки масової загибелі диких птахів;

- осіб, які задіяні у розслідуванні випадків A(H5N1) у домашньої птиці та організації відповідних заходів протидії, медичних працівників;

- робітників, продавців, покупців ринків живих тварин (особливо пташиних ринків);

- осіб, які зайняті забоєм домашньої птиці;

- робітників, які працюють на птахофермах або свинофермах;

- ветеринарів;

- мисливців;

- торгівців дикими, екзотичними птахами;

- робітників зоопарку та інших.

Під час вивчення медичної документації, обходу палат, активного обходу всіх помешкань працівники оперативної бригади проводять опитування контактних осіб, членів їх сімей та населення з метою виявлення як клінічних симптомів, так і епідеміологічного контакту з потенційним джерелом інфекції, використовуючи стандартне визначення випадку.

Наприклад: безпосередній контакт з хворою чи мертвою домашньою чи дикою птицею чи її екскрементами або контакт із іншим підозрюваним, вірогідним чи підтвердженим випадком у людини

У кожному випадку бригада повинна зробити наступне:

У кожному підозрілому або вірогідному випадку пташиного грипу A(H5N1) обов'язково має бути проведено розслідування районним епідеміологом разом з облСЕС, експертами РЦГ та медичними працівниками протягом 24 годин з моменту повідомлення. Додатково до оперативної бригади входять відповідні представники МНС, ветеринари та інші фахівці. Кількість осіб і склад бригади залежать від масштабу та складності дослідження.

Членів оперативної бригади необхідно забезпечити відповідними ЗІЗ для користування ними у випадку контактів з особами, які мають симптоми захворювання, або при відвідуванні заражених сільськогосподарських об'єктів.

Розслідування випадків зараження людей вірусом грипу A(H5N1) необхідно для досягнення наступних цілей:

підтвердити діагноз нового випадку інфікування вірусом грипу A(H5N1);

знизити захворюваність і смертність шляхом швидкого виявлення та ізоляції випадків.

інформувати контактних осіб і відповідні заклади щодо впровадження належних профілактичних заходів, лікування та клінічного ведення;

обмежити подальше поширення інфекції шляхом виявлення можливих джерел серед людей, тварин та у навколишньому середовищі, а також факторів ризику інфікування. Впровадити належні заходи профілактики й контролю, включаючи знищення вражених птахів, знезараження навколишнього середовища, заходи з інформування населення та соціальної мобілізації;

визначити, чи зріс ризик розвитку пандемії грипу, про що свідчить ефективніша передача вірусу від людини до людини;

визначити головні епідеміологічні, клінічні та вірусологічні характеристики випадків захворювань;

забезпечити вчасний обмін інформацією між клініцистами, фахівцями в галузі громадського здоров'я й ветеринарії та урядовцями задля сприяння прийняттю критично важливих інформованих рішень на всіх рівнях.

Для проведення епідрозслідування необхідно:

Зібрати дані для карти епідрозслідування підозрілого або вірогідного випадку пташиного грипу A(H5N1) у людини (Малюнок 5 за допомогою перегляду медичної документації та бесід з медичними працівниками та пацієнтом у разі необхідності.

Зібрані дані необхідно підтвердити інформацією, що знаходиться у журналі реєстрації інфекційних хвороб у медичному закладі та СЕС (Ф. 60 (za687-06 ). Всі нові випадки, виявлені під час епідрозслідування, також необхідно занести в журнал. Медичним закладам необхідно продовжувати заповнення форм на всі клінічні (вірогідні) ідентифіковані випадки.

Перевірити, щоб всі випадки відповідали існуючим визначенням підозрілого або вірогідного випадку A(H5N1).

Якщо випадок не відповідає існуючому визначенню, оперативна бригада, що проводить епідрозслідування, обговорює даний випадок з лікарем (лікарями). Однак, будь-який випадок, що відповідає тригерам для епідрозслідування A(H5N1), повинен бути обстежений лабораторно. Випадок захворювання, що не відповідає клінічному та епідеміологічному визначенню і не підтверджений лабораторними дослідженнями, необхідно вилучити з системи звітності дозорного епіднагляду.

Визначити потенційне джерело інфекції,аналізуючи епіданамнез контактів даного випадку захворювання за останні сім днів до появи симптомів. Дізнатися про можливі контакти з хворими/мертвими птахами, тваринами, людьми і контамінованим середовищем. У разі необхідності оглянути будинок і прилеглу територію, щоб виявити наявність свійської птиці. Для цього використовувати форму епідрозслідування випадку.

Зібрати зразки для дослідження в лабораторії.

Для підтвердження кожного випадку, що відповідає критеріям епідрозслідування A(H5N1), включаючи підозрілі або вірогідні випадки A(H5N1) і симптоматичні контакти підозрілого або вірогідного випадку, обов'язково проводиться лабораторне дослідження.

Зразки для дослідження мають бути зібрані спеціально підготовленими спеціалістами, які входять до складу оперативної бригади. Збір зразків, їх зберігання та перевезення здійснювати згідно методичних рекомендацій додатку 1.

Всі процедури потрібно здійснювати за стандартами правил з біологічної безпеки, використовуючи повний комплект ЗІЗ, зокрема, захисну маску-респіратор, комбінезон, рукавички і захисні окуляри.

Не рекомендується використання швидких діагностичних тестів для виявлення інфекції A(H5N1) у людини при проведенні епіднагляду. Діагностична точність наявних швидких тестів для виявлення інфекції A(H5N1) невідома; якщо результат тесту буде позитивним, неможливо визначити, який субтип грипу A має місце, тому необхідним є проведення додаткових тестів для підтвердження.

Оцінити потенційну можливість передачі інфекції та встановити контактних осіб.

Потенційна можливість передачі інфекції звичайно визначається за кількістю сприйнятливих до інфікування контактних осіб. Вважається, що зараз ризик інфікування людей є достатньо низьким у зв'язку з тим, що віруси пташиного грипу не викликають частого інфікування людини через наявність видового бар'єру. У разі несприятливого розвитку епідемічної ситуації будуть реєструватись спорадичні випадки і групи передачі вірусу від людини до людини, вказуючи на адаптацію вірусу до людського організму і сигналізуючи про те, що необхідно інтенсифікувати заходи з підготовки до пандемії, включаючи посилення стримуючих заходів.

Близький контакт з особою, інфікованою вірусом A(H5N1), визначається як:

- Тісний контакт (у межах одного метра).

- Проживання в одній сім'ї.

- Догляд за інфікованою особою.

- Прямий контакт із респіраторним секретом, біологічними рідинами або виділеннями організму.

Протягом семи днів з часу виникнення симптомів.

Цю форму необхідно терміново направляти в обласну СЕС та НЦГ.

У разі підозрілих, вірогідних чи підтверджених випадків захворювання, викликаного вірусом A(H5N1), оперативній бригаді, що проводить епідеміологічне розслідування, необхідно визначити всі близькі контакти таких осіб протягом інфекційного періоду (від 1-го дня до початку захворювання до 14 днів після появи симптомів) та своєчасно розпочати нагляд за ними.

Провести пошук інших випадків.

Потрібно провести активні пошуки для визначення того, чи існують інші випадки. Це можна зробити, визначивши район та населення, що знаходиться під ризиком захворювання (особи, які мали контакт із джерелом інфекції або перебували у тому ж самому місці і у той же час, де знаходиться джерело інфекції тваринного або людського походження), та відвідати ці місця, щоб визначити, чи існують інші особи, у яких з'явилися симптоми або ознаки, що відповідають визначенню випадку. Увага повинна бути зосереджена на медичних закладах та місцях де гуртується громадськість. Допоміжна інформація стосовно пошуку додаткових випадків наведена у Розділі 7D.