На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.03 N 14494 до доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

1. Внести до наказу МОЗ України від 22.05.2009 N 356 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ендокринологія" такі зміни:

1.1. Протокол надання медичної допомоги хворим на неускладнений цукровий діабет, затверджений підпунктом 1.1 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.2. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нейропатією, затверджений підпунктом 1.2 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.3. Протокол надання медичної допомоги хворим з синдромом діабетичної стопи, затверджений підпунктом 1.3 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.4. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нефропатією, затверджений підпунктом 1.4 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.5. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною ретинопатією, затверджений підпунктом 1.5 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.6. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичними комами, затверджений підпунктом 1.6 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.7. Протокол надання медичної допомоги хворим з іншими уточненими ускладненнями цукрового діабету (діабетичною хайропатією, ліпоїдним некробіозом, ліподистрофією, діабетичним гепатозом), затверджений підпунктом 1.7 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження клінічних протоколів, затверджених п. 1 цього наказу, у підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Митника З.М.

Код МКХ-10:

К73.0 - Знижена толерантність до глюкози;

Е.10 - Цукровий діабет типу 1;

Е 10.9 - Цукровий діабет типу 1 без ускладнень;

Е 11 - Цукровий діабет типу 2;

Е 11.9 - Цукровий діабет типу 2 без ускладнень.

Визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет - це група метаболічних захворювань, що характеризується гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників.

Епідеміологія. В Україні зареєстрована поширеність ЦД становить 2,4% населення (при цьому фактична поширеність в 3-4 рази вища), в Європі близько 4% населення хворіє на ЦД. Частота ЦД становить 1-2% серед осіб віком до 50 років і понад 10% - в осіб віком понад 65 років. Число хворих на ЦД подвоюється через кожні 12-15 років, тобто мова йде про епідемію ЦД серед дорослого населення. Зазвичай, у структурі ЦД 90-95% становлять хворі на ЦД типу 2. ЦД вагітних діагностують у 2-3% всіх вагітних.

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ , 1999)

Цукровий діабет типу 1 (зумовлений деструкцією бета-клітин підшлункової залози, яка зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Автоімунний

Б. Ідіопатичний

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю чи без неї).

Цукровий діабет вагітних (виникає під час вагітності).

Інші типи цукрового діабету:

Генетичні дефекти функції бета-клітин:

1. MODY-1

2. MODY-2

3. MODY-3

4. MODY-4

5. Мітохондріальна мутація ДНК

6. Інші.

Генетичні дефекти дії інсуліну:

1. Резистентність до інсуліну типу А

2. Лепречаунізм

3. Синдром Рабсона-Менденхола

4. Ліпоатрофічний діабет

5. Інші.

Хвороби екзокринної частини підшлункової залози:

1. Панкреатит

2. Травма/Панкреатектомія

3. Неоплазії

4. Кістозний фіброз

5. Гемохроматоз

6. Фіброкалькульозна панкреатопатія.

Ендокринопатії:

1. Акромегалія

2. Синдром Кушинга

3. Глюкагонома

4. Феохромоцитома

5. Тиреотоксикоз

6. Соматостатинома

7. Альдостерома

8. Інші.

Цукровий діабет, індукований ліками або хімічними речовинами:

1. Вакор

2. Пентамідін

3. Нікотинова кислота

4. Глюкокортикоїди

5. Тиреоїдні гормони

6. Діазоксид

7. Тіазиди

8. Ділантин

9. Альфа-інтерферон

10. Інші.

Інфекції:

1. Вроджена краснуха

2. Цитомегаловірус

3. Інші.

Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету:

1. "Stiff-man"- синдром (синдром нерухомості)

2. Автоантитіла до рецепторів інсуліну

3. Антитіла до інсуліну

4. Інші.

Інші генетичні синдроми, які поєднуються з цукровим діабетом:

1. Синдром Дауна

2. Синдром Клайнфельтера

3. Синдром Тернера

4. Синдром Вольфрама

5. Атаксія Фрідрейха

6. Хорея Гентінгтона

7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля

8. Міотонічна дистрофія

9. Порфірія

10. Синдром Прадера-Віллі

11. Інші.

Клінічна класифікація цукрового діабету

1. Типи діабету за перебігом:

1 тип - інсулінозалежний

2 тип - інсулінонезалежний

2. Ступінь тяжкості:легкий, середньої важкості, важкий.

3. Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

4. Наявність ангіопатій (I-IV стадій) та нейропатій:

1. Мікроангіопатія - ретинопатія, нефропатія, ангіопатія (капіляропатія) нижніх кінцівок або іншої локалізації.

2. Макроангіопатія - ураження судин серця, мозку, нижніх кінцівок або іншої локалізації.

3. Універсальна мікро-, макроангіопатія.

4. Нейропатія (периферична, автономна, вісцеральна, енцефалопатія).

5. Ураження інших органів і систем: гепатопатія, дермопатія, ентеропатія, катаракта, остеоартропатія та інші.

6. Гострі ускладнення діабету:

1. Кетонемічна (кетоацидотична) кома;

2. Гіперосмолярна кома;

3. Гіперлактацидемічна кома;

4. Гіпоглікемічна кома.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік, а також кабінети терапевтів та сімейних лікарів, кардіологів, невропатологів, офтальмологів, хірургів, нефрологів, гастроентерологів, акушер-гінекологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - ендокринологічні відділення, ендокринологічні ліжка та палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів; діагностичні, терапевтичні, кардіологічні, неврологічні, гастроентерологічні, нефрологічні, хірургічні, реанімаційні відділення різних медичних установ, пологові будинки, ендокринологічні центри.

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного та інших профілів, сімейними лікарями у хворого гіперглікемії чи глюкозурії, дообстеження та направлення його на консультацію до лікарів-ендокринологів; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 1, а також типу 2, що потребує інсулінотерапії. Терапевти або сімейні лікарі (здійснюють диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 2, які не потребують інсулінотерапії та знаходяться в стані стійкої компенсації захворювання.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Глікемія натще означає рівень глюкози в крові зранку перед сніданком, після попереднього голодування > 8 год.

ГТТ (глюкозотолерантний тест) здійснюється для діагностики ранніх стадій ЦД типу 2, порушення толерантності до глюкози, асимптоматичних порушень вуглеводного обміну (клас I, рівень доказовості В). При цьому глікемія визначається до і через 2 год. після перорального навантаження глюкозою (для дорослих - 75 г глюкози, розчиненої в 300 мл води; для дітей - 1,75 г глюкози на 1 кг маси тіла, але не більше 75 г; випити впродовж 3-5 хв.).

З епідеміологічною метою чи для скринінгу достатньо одного визначення рівня глюкози натще або через 2 год. після цукрового навантаження при ГТТ. Діагноз ЦД завжди повинен бути підтверджений повторним тестуванням в подальші дні, за винятком безсумнівної гіперглікемії з вираженою декомпенсацією вуглеводного обміну або наявністю клінічних симптомів.

- ЦД типу 2 на дієтотерапії без мікро- і макросудинних ускладнень

- ЦД типу 1 та 2 на цукрознижуючій терапії без ускладнень або за наявності початкових стадій ускладнень: діабетична ретинопатія непроліферативна стадія; діабетична нефропатія на стадії мікроальбумінурії; діабетична полінейропатія.

- Лабільний перебіг ЦД (часті гіпоглікемії і/або кетоацидотичні стани)

- ЦД типу 1 та 2 з тяжкими судинними ускладненнями: діабетична ретинопатія, препроліферативна або проліферативна стадії; діабетична нефропатія, стадія протеїнурії, або хронічної ниркової недостатності; синдром діабетичної стопи; автономна полінейропатія; постінфарктний кардіосклероз; серцева недостатність; стан після перенесеного інсульту або порушень мозкового кровообігу; оклюзійне ураження судин нижніх кінцівок.

Вимоги до формулювання діагнозу при цукровому діабеті:

Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у фазі компенсації (субкомпенсації, декомпенсації)

- Або цукровий діабет внаслідок ... (зазначити причину)

Діабетичні мікроангіопатії:

- Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (0S), на правому оці (OD); стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з ... року

- Нефропатія (вказати стадію)

Діабетична нейропатія (вказати форму)

Синдром діабетичної стопи (вказати форму)

Діабетичні макроангіопатії:

- ІХС (вказати форму)

- Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA).

- Цереброваскулярні захворювання (вказати які).

- Периферична ангіопатія (вказати тип і стадію)

Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)

Дисліпідемія (за наявності)

Супутні захворювання.

Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби та життя

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану

- Глікемія натще, постпрандіальна

- Загальний аналіз крові

- Загальний аналіз сечі, глюкозурія, ацетонурія, мікроальбумінурія

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Рівень глікозильованого гемоглобіну

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

- Рівень імунореактивного інсуліну, С-пептиду

- Флюорографія

- ЕКГ

- УЗД внутрішніх органів (за показаннями)

- Ехокардіографія (за показаннями)

- Консультації лікарів: окуліста, хірурга, невропатолога, кардіолога, а також психолога або психотерапевта та інших спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- 10-14 днів - для досягнення стану компенсації ЦД

Критерії ефективності лікування в стаціонарі:

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування:

- досягнення компенсації цукрового діабету (глікемії протягом доби)

- запобігання розвитку гострих і хронічних ускладнень

- покращення якості життя.

Код МКХ 10-Е.10

Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції бета-клітин підшлункової залози під впливом різних ендогенних та екзогенних чинників, і характеризується абсолютною інсуліновою недостатністю.

1. Показники вуглеводного обміну (можливі відхилення)

2. Показники ліпідного обміну

3. Показники контролю артеріального тиску

1. Інсулінотерапія

2. Дієтотерапія

3. Фізичні навантаження

4. Навчання і самоконтроль та психологічна підтримка

Дієтотерапія (клас I, рівень доказовості А):

1. З повсякденного раціону виключаються продукти з глікемічним індексом (ГІ) 70-100%, обмежуються продукти з ГІ 70-65% - вуглеводи (цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, варення, солодкі напої).

2. Добова калорійність забезпечується: вуглеводами (на 55-60%), білками (15-20%), жирами (20-25%).

3. Обмеження насичених жирних кислот до 10%; заміщення насичених жирів моно- і поліненасиченими (співвідношення 1:1:1), крім дітей дошкільного віку.

4. Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО) з врахуванням ГІ продуктів.

Режим фізичних навантажень (клас I, рівень доказовості А):

1. Фізичні навантаження підвищують чутливість до інсуліну і знижують рівень глікемії.

2. Ризик гіпоглікемій підвищується впродовж фізичного навантаження і в найближчі 12-40 годин після періоду тривалих і тяжких фізичних навантажень.

3. При легких і помірних фізичних навантаженнях тривалістю не більше 1 години необхідний додатковий прийом вуглеводів до і після занять спортом (15 г легкозасвоюваних вуглеводів на кожних 40 хвилин занять спортом).

4. При помірних фізичних навантаженнях тривалістю понад 1 годину та інтенсивному спорті необхідне зниження дози інсуліну, який діє під час і в подальші 6-12 годин після фізичного навантаження, на 20-50%.

5. Рівень глюкози в крові слід вимірювати до, під час і після фізичного навантаження.

6. При декомпенсації ЦД, особливо в стадії кетоацидозу, фізичні навантаження протипоказані.

7. Фізичні навантаження повинні бути регулярними, не травматичними.

Основним методом лікування ЦД типу 1 є замісна інсулінотерапія (клас I, рівень доказовості А). Для лікування дорослих хворих на ЦД типу 1 в Україні застосовуються свинячі, людські генноінженерні і напівсинтетичні інсуліни, аналоги інсуліну людини. Основний вид - людські генно-інженерні інсуліни (клас II А, рівень доказовості В).

При вперше виявленому ЦД типу 1 лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас II А, рівень доказовості В). Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільному перебігу ЦД зі схильністю до тяжких гіпоглікемій. Не рекомендується переведення хворих з одних видів інсуліну на інші за умов досягнення стану компенсації цукрового діабету (клас II А, рівень доказовості В). У дітей та підлітків до 18 років, хворих на цукровий діабет типу 1 рекомендованим лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас II А, рівень доказовості В).

Після встановлення діагнозу ЦД 1 типу, призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день), іноді можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну два рази в день. Доза інсуліну змінюється залежно від рівня глікемії. При необхідності, додатково роблять ін'єкції в 24 і 6 годин, а при вираженій декомпенсації вуглеводного обміну - і в 3.00, але в меншій кількості інсуліну з урахуванням відсутності прийому їжі вночі (клас 1, рівень доказовості А).

Через декілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (або аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при декомпенсації може перевищувати 1,5-2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення компенсації вуглеводного обміну доза інсуліну, зазвичай, знижується (клас I, рівень доказовості А).

Примітка. К - інсулін короткої дії; П - інсулін середньої тривалості дії; А - аналоги інсуліну ультракороткої дії; Т - аналоги інсуліну тривалої дії; З - зазделегідь змішаний інсулін (або аналог).

Орієнтовний розподіл дози інсуліну: перед сніданком і обідом - 2/3 від добової дози; перед вечерею і сном - 1/3 від добової дози. Найбільш раціональним варіантом вважається режим інтенсифікованої інсулінотерапії (базисно-болюсна схема) - багаторазових ін'єкцій інсуліну, імітуючий фізіологічну секрецію інсуліну (клас I, рівень доказовості А).

Добова потреба в інсуліні:

Середня добова потреба інсуліну у хворого на цукровий діабет 1 типу становить 40-60 ОД (клас II А, рівень доказовості С).

Дебют діабету - 0,5-0,6 ОД/кг

Період ремісії ("Медовий місяць") - < 0,4 ОД/кг

Тривалий діабет - 0,7-0,8 ОД/кг

Декомпенсація (період пубертації, кетоацидоз) - 1,0-1,5 ОД/кг

Доза для кожного хворого залежить від його індивідуальної потреби і залежить від маси тіла, дієти, фізичних навантажень, супутніх захворювань та ін.

Корекцію дози інсуліну слід здійснювати щоденно на підставі даних самоконтролю глікемії впродовж доби.

Вагітні жінки з ЦД, хворі на ЦД з проліферативною ретинопатією, зі зниженням зору, діти та підлітки повинні бути забезпечені шприц-ручками для введення інсуліну/ (клас I, рівень доказовості А).

Показання для госпіталізації:

- вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу - для призначення і підбору інсулінотерапії, навчання за програмою в "Школі самоконтролю хворого на цукровий діабет";

- діабетичний кетоацидоз;

- декомпенсація ЦД, в т.ч. при супутніх захворюваннях, яка не корегується в амбулаторних умовах;

- швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.

Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

- розвиток гострих ускладнень ЦД (коматозних станів);

- виражене зневоднення;

- приєднання інфекцій.

Код МКХ 10-Е11

Визначення: Порушення вуглеводного обміну, спричинене переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю.

Терапевтична мета при цукровому діабеті типу 2 (запобігання ризику розвитку мікро- та макросудинних ускладнень)

1. Дієтотерапія

2. Фізичні навантаження

3. Пероральні цукрознижуючі препарати

4. Інсулінотерапія

5. Навчання самоконтролю та психологічна підтримка

6. Раннє лікування ускладнень і супутніх захворювань (адекватний контроль АТ, ліпідів крові).

Принципи харчування: дотримання нормальної за енергетичною цінністю (при ожирінні - з пониженою енергетичною цінністю) дієти з обмеженням насичених жирів, холестерину і легкозасвоюваних вуглеводів (не більше третини від всіх вуглеводів).

Дієта N 9 - базова терапія для хворих на ЦД типу 2. Головна мета - зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням.

Дотримання дієти часто призводить до нормалізації метаболічних порушень. При надмірній масі тіла - низькокалорійна дієта (< 1800 ккал); Обмеження легкозасвоюваних вуглеводів (солодощів, меду, солодких напоїв);

Рекомендований склад їжі (% від енергетичної цінності):

- складні вуглеводи (макарони, крупи, картопля, овочі, фрукти) - 50-60%;

- насичені жири (молоко, сир, тваринний жир) - до 10%;

- поліненасичені (маргарин, рослинна олія) - 10%;

- білки (м'ясо, риба, яйця, молоко, сир) - до 20%;

- включення до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами;

- помірне вживання некалорійних цукрозамінників;

- обмеження вживання солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертонії;

- алкогольні напої: не більше 20 г/добу (у перерахунку на чистий алкоголь) за відсутності панкреатиту, вираженої нейропатії, гіпертригліцеридемії, алкогольної залежності.

Дотримання дієти є необхідною складовою частиною лікування ЦД типу 2 незалежно від варіанту цукрознижуючої терапії (клас I, рівень доказовості А).

Фізичні навантаження (клас I, рівень доказовості А).

Дозволяють поліпшити компенсацію вуглеводного обміну, зменшити і підтримувати оптимальну масу тіла і знижують ризик ІХС.

Індивідуальний підхід, враховуючи вік хворого, ускладнення ЦД, супутні захворювання (особливо ІХС, артеріальна гіпертонія, автономна і периферична нейропатія, діабетична ретинопатія).

За відсутності протипоказань фізичні навантаження помірної інтенсивності, загальною тривалістю не менше 2,5 годин на тиждень, не рідше 3 разів на тиждень (з перервами не більше двох послідовних днів).

Здійснювати контроль глікемії, оскільки фізичне навантаження може призвести до гіпоглікемії.

Додатковий прийом вуглеводів при глікемії < 5,6 ммоль/л перед початком фізичного навантаження.

Тривалі або інтенсивні фізичні навантаження можуть потребувати корекції дози інсуліну або стимуляторів секреції інсуліну.

При вираженій декомпенсації фізичні навантаження не рекомендуються.

Призначають в тих випадках, коли дієтичні заходи та збільшення фізичних навантажень не дозволяють досягти мети лікуванні у конкретного хворого (клас I, рівень доказовості А).

Згідно з рекомендаціями Міжнародної діабетичної федерації (IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guidelines for Type 2 Diabetea, 2005), препарати сульфонілсечовини як перша лінія терапії показані пацієнтам з ІМТ до 30 кг/кв.м. Препарати метформіну призначаються як перша лінія терапії у хворих на ЦД 2 типу з ІМТ понад 30 кг/кв.м, враховуючи протипоказання (клас I, рівень доказовості А). Серед ПЦЗП перевагу рекомендується надавати тим препаратам, які здатні забезпечити ефективний контроль глікемії при мінімальному розвитку гіпоглікемічних станів (клас I, рівень доказовості А). При неефективності монотерапії призначають комбіновану пероральну терапію препаратами з різним механізмом дії. Згідно з консенсусом Американської діабетичної асоціації та Європейської асоціації з вивчення діабету (2008), не рекомендується призначення препаратів розіглітазону, враховуючи підвищений ризик виникнення застійної серцевої недостатності, інфаркту міокарда, переломів кісток (клас II А, рівень доказовості В).

Рекомендовані комбінації препаратів (клас II А, рівень доказовості В)

Похідні сульфонілсечовини і бігуаніди;

Похідні сульфонілсечовини і тіазолідиндіони (піоглітазон);

Меглітиніди і бігуаніди;

Меглітиніди і тіазолідиндіони (піоглітазон);

Бігуаніди і тіазолідиндіони (піоглітазон);

Акарбоза в поєднанні з будь-якими цукрознижувальними препаратами.

Нерекомендовані комбінації препаратів (клас II А, рівень доказовості В)

Комбінація різних препаратів сульфонілсечовини;

Похідні сульфонілсечовини і меглітиніди

Інсулінотерапія при цукровому діабеті типу 2 (клас II А, рівень доказовості В)

Показання:

- Неефективність дієти і максимальної дози пероральних цукрознижуючих препаратів

- НвА1с > 7,5%

- Глікемія натще > 8,0 ммоль/л при ІМТ < 25 кг/кв.м

- Кетоацидоз

- Оперативне втручання, інфекційні ускладнення, інфаркт міокарду, інсульт

(можливий тимчасовий перехід на інсулінотерапію).

- Глікемія натще < 6,5 ммоль/л

- Глікемія через 2 години після їжі < 9,0 ммоль/л

Перед переведенням на інсулінотерапію необхідно:

Навчити пацієнта методам самоконтролю.

Попередити про можливість гіпоглікемії та шляхи її усунення.

Переглянути принципи дієтотерапії.

Варіанти інсулінотерапії:

Комбінована терапія: додавання інсуліну до пероральних цукрознижучих препаратів.

Монотерапія: моноінсулінотерапія з відміною пероральних цукрознижуючих препаратів.

Для інсулінотерапії хворих на цукровий діабет 2 типу лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас II А, рівень доказовості В). Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільному перебігу ЦД зі схильністю до тяжких гіпоглікемій.

Середня доза інсуліну у хворих на цукровий на ЦД 2 типу, які потребують інсулінотерапію, становить 50 ОД (клас II А, рівень доказовості С). Доза для кожного хворого залежить від його індивідуальної потреби і залежить від маси тіли, дієти, фізичних навантажень, ступеню інсулінорезистентності, супутніх захворювань та ін.

При появі ознак хронічних ускладнень ЦД, приєднанні супутніх захворювань, появі додаткових факторів ризику питання про частоту обстеження вирішується індивідуально.

Показання для госпіталізації хворих на ЦД типу 2:

- Виражена декомпенсація вуглеводного обміну, що потребує переведення на інсулінотерапію;

- Тяжкий кетоацидоз або кома (кетоацидотична, гіперосмолярна, гіпоглікемічна);

- Швидке прогресування судинних ускладнень ЦД;

Навчання хворих на цукровий діабет (клас II А, рівень доказовості В)

1. Навчання та психологічна підтримка хворих на цукровий діабет є інтегруючим компонентом лікувального процесу при ЦД, що забезпечує хворих знаннями і навичками та мотивацією для досягнення конкретної терапевтичної мети.

2. Навчальні заходи здійснюються зі всіма хворими на ЦД від моменту його виявлення і впродовж його перебігу. Мета і завдання навчання повинні бути конкретизовані у відповідності з актуальним станом пацієнта.

3. Навчання здійснюється як в індивідуальному порядку, так і в групах хворих (ЦД типу 1; ЦД типу 2 без інсулінотерапії; ЦД типу 2 на інсулінотерапії та ін.) з використанням розроблених програм.

4. Базою навчання є стаціонар або поліклініка з виділенням окремого приміщення з необхідним устаткуванням (шкільна дошка, глюкометри, тест-смужки, зразки препаратів і засоби введення інсуліну, наочні посібники та ін.).

5. Навчання та психологічна підтримка хворих здійснюється спеціально підготовленими медичними працівниками: ендокринологами, медичними сестрами, за участі дієтолога і медичного психолога.

Код МКХ 10:

Е 10.4, або Е 11.4 - Діабетична нейропатія

G 63.2 - полінейропатія

G 99.0 - полінейропатія автономна, нейропатія автономна

G 59.0 - мононейропатія

G 73.0 - аміотрофія

Визначення: Діабетична нейропатія (ДН) - комплекс клінічних і субклінічних синдромів, що характеризується дифузним або вогнищевим ураженням периферичних і/або автономних нервових волокон внаслідок ЦД.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів та неврологів поліклінік; стаціонарна - ендокринологічні чиневрологічні відділення, ендокринологічні або неврологічні центри.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги:

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до ендокринолога та невролога; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в ендокринологічне чи неврологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні або неврологічні центри, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворого в ендокринологічному чи неврологічному відділенні різних медичних установ, ендокринологічних або неврологічних центрах.

Класифікація (формулювання діагнозу)

Ураження центральної нервової системи:

- Енцефалопатія

- Мієлопатія

Ураження периферичної нервової системи:

- Діабетична хронічна сенсорно-моторна полінейропатія (діабетична полінейропатія): сенсорна форма (симетрична, несиметрична); моторна форма (симетрична, несиметрична); сенсорно-моторна форма (симетрична);

- Діабетична мононейропатія (ізольоване ураження провідних шляхів черепних або спинномозкових нервів);

- Автономна (вегетативна) нейропатія: кардіоваскулярна; шлунково-кишкова; сечостатева (діабетична цистопатія); порушення розпізнавання гіпоглікемії; інші.

Діагностика діабетичної полінейропатії (ДН):

Дослідження для діагностики нейропатії у хворих на ЦД типу 1 проводять через 1 рік після дебюту ЦД, у хворих на ЦД типу 2 - з моменту діагностики ЦД.

Перелік обов'язкових досліджень для діагностики ДН:

1. Огляд ніг для виявлення сухості шкіри, гіперкератозу, мозолів, інфікованих уражень шкіри, порушеного стану нігтів.

2. Оцінка сухожильних рефлексів (колінного, ахілового).

3. Оцінка тактильної чутливості (монофіламентом).

4. Оцінка больової чутливості (тупим кінцем голки).

5. Оцінка температурної чутливості.

6. Оцінка пропріоцептивної чутливості (сенситивна атаксія - нестійкість у позі Ромберга).

7. Визначення вібраційної чутливості (градуйованим камертоном).

8. Ортостатична проба (зниження АТ > 30 мм рт.ст. при зміні положення з горизонтального у вертикальне).

Перелік додаткових досліджень:

1. Електроміографія

2. Проба Вальсальви

3. Тест глибокого дихання

4. Тест коефіцієнта 30:15

5. УЗД сечового міхура або радіоізотопна цистографія з визначенням об'єму залишкової сечі, урофлоуметрія

6. R-скопія шлунка до та через 60 і 120 хвилин після його заповнення рентген контрастною речовиною

7. Ультразвукова холецистографія натще та протягом 60 хвилин після жовчогінного сніданку

Дистальна полінейропатія (ДПН)

Сенсорна: Біль в ногах гострий пекучий або ниючий, що посилюється в спокої, особливо вночі, оніміння, парестезії, у т.ч. болісні, напруженість, поколювання, зниження порогу тактильної, больової, температурної чутливості, суглобного відчуття. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ сенсорного нерву.

Моторна: Нічні судоми в м'язах, слабкість в м'язах, атрофії, нестійкість ходи, зниження ахіллового рефлексу, можливі мікросимптоми у вигляді зміни зіничних рефлексів, слабкості конвергенції, однобічного зниження рогівкового рефлексу, легка атаксія. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ рухового нерву.

Автономна (вегетативна) нейропатія (ДАН) - розвивається, зазвичай, через 5-10 років від початку ЦД. У більшості хворих вона має безсимптомний перебіг, поки патологічні зміни не стануть стійкими. Автономна нейропатія спричиняє порушення рухової і сенсорної функції різних органів і систем.

Клініка залежить від змін іннервації того чи іншого органу:

- Кардіопатія: Головокружіння при вставанні як прояв ортостатичної гіпотонії; зниження АТ при вставанні з ліжка більш, ніж на 30 мм рт.ст.; постійна тахікардія, тахікардія спокою, патологічна проба Вальсальви: зниження коефіцієнту Вальсальви < 1,21; тест глибокого дихання: max R-R на видиху/max R-R на вдиху < 1,21;

- Нейропатія сечового міхура: Атонія його, зменшення частоти сечовипускань, нетримання сечі (самоспорожнювання його), збільшення залишкового об'єму сечового міхура;

- Нейропатія шлунка: Гастропарез - відчуття переповнення шлунка, нудота, блювання, анорексія, рефлекс;

- Діабетична ентеропатія, діабетична діарея: безболісна діарея, виникає ввечері та вночі, запори, які можуть змінюватися проносами.

- Нейропатія шкіри: Порушення потовиділення - пітливість після прийому їжі (особливо гострої), сухість ніг (ангідроз).

- Церебрастенічний синдром: неврозоподібний стан, порушення сну, зниження пам'яті, апатія, пригнічений стан, депресія за типом астено-іпохондричного синдрому, обесивно-фобічний синдром тощо

- Енцефалопатія: стійка органічна церебральна патологія з відповідними клінічними ознаками та змінами в неврологічному статусі.

- Дисциркуляторні розлади судинного генезу: головокружіння, шум у вухах, нестійкість психіки, коливання мнестичних порушень, дисфоричні розлади, порушення темпу психічної діяльності.

Лікування ДП.

1. Компенсація цукрового діабету (НвА1с < 7,0%) (клас I, рівень доказовості А).

2. Сірковмісні препарати: альфа-ліпоєва (тіоктова) кислота, унітіол, тіосульфат натрію (клас II А, рівень доказовості В ).

3. Комплекс вітамінів групи В (клас II А, рівень доказовості В).

4. Симптоматична терапія больового синдрому і судом (габапентин, нестероїдні протизапальні препарати, анальгетики, трициклічні антидепресанти, протисудомні та ін.), (клас II А, рівень доказовості В).

5. Судинорозширювальні засоби (клас II В, рівень доказовості С).

6. Фізіотерапевтичне лікування

7. ЛФК

Лікування ДАН.

При вегетативних розладах проводиться вищезгадане в пунктах 1, 2, 3, 4 лікування, а також можуть бути застосовані наступні лікувальні заходи і препарати симптоматичної дії, дія яких спрямована на покращення ушкодженої функції органа чи системи:

1). Діабетична кардіоваскулярна автономна нейропатія

а) При ортостатичній гіпотонії для підтримання постійного об'єму крові у вертикальному положенні для збільшення ОЦК:

- Високе положення голови і верхньої частини тулуба під час сну

- Прийом їжі часто - 5-6 разів на добу

- Прийом повареної солі 3-4 г/добу, рідини - до 2,5-3 л/добу

- Туге бинтування ніг, тазового пояса, живота, еластичні панчохи

- Рухова активність з ізотонічними навантаженнями

- Уникнення тривалого перебування у ліжку

б) При підвищенні активності симпатичної нервової системи:

- мінералокортикоїди

- альфа-адреноміметики

- зменшення вазодилятації: НПЗС, бета-блокатори.

2). Діабетична шлунково-кишкова автономна нейропатія

- Вживання їжі, що легко засвоюється (обмеження жирів, клітковини)

- Прийом проносних (при запорах)

- Холіноміметики

- Антихолінестеразні препарати

3) Діабетична цистопатія (нейропатія сечового міхура)

- Підвищення скорочення детрузора - холінергічні препарати

- Поліпшення роботи сфінктеру - а-адреноміметики

- Електростимуляція м'язів тазового поясу

Показання до госпіталізації в ендокринологічне або неврологічне відділення:

- больовий синдром при нейропатії нижніх кінцівок;

- для корекції лікування при виражених проявах нейропатії, особливо автономної.

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- до 15-20 днів (для досягнення стабілізації процесу).

Диспансерне спостереження:

Критерії ефективності лікування:

- суттєве покращення

- покращення

- без змін

- прогресування

- погіршення

Очікувані результати лікування:

Відсутність клінічних проявів нейропатії; покращення якості життя.

Код МКХ 10: Е10.4, Е10.5, Е10.6

Синдром діабетичної стопи (СДС) об'єднує патологічні зміни периферичної нервової системи, артеріального і мікроциркуляторного русла, кістковосуглобового апарату стопи і безпосередньо загрожує розвитком виразковонекротичних процесів та гангрени стопи.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-хірургів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, кабінети діабетичної стопи; стаціонарна - хірургічні відділення.

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до хірурга (ангіолога); II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в хірургічне (судинне) відділення різних медичних установ, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

* Нейропатична форма:

- передвиразкові зміни і виразка стопи

- діабетична остеоартропатія (суглоб Шарко)

* Нейро-ішемічна форма

* Ішемічна форма

Зниження показників систолічного тиску в артеріях гомілки < 90 мм Hg та/або тиску в артерії першого пальця < 50 мм Hg та/або рівня насиченості тканин киснем < 20 мм Hg (за відсутності ознак медіокальцинозу артерій гомілки).

Обов'язкові методи дослідження

- Анамнез

- Огляд нижніх кінцівок

- Оцінка неврологічного статусу

- Оцінка стану артеріального кровоплину

- Рентгенографія стоп і гомілковостопних суглобів у двох проекціях

- Бактеріологічне дослідження ексудату з рани

Див. обов'язкові методи дослідження діабетичної нейропатії.

Бактеріологічне дослідження виразкового ексудату для визначення мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів.

- Пацієнти з дистальною полінейропатією на стадії клінічних проявів зниження функції периферичної нервової системи

- Особи із захворюваннями периферичних судин будь-якого генезу

- Хворі з деформаціями стоп будь-якого генезу

- Хворі з діабетичною ретинопатією і нефропатією

- Одинокі пацієнти, похилий вік

- Особи, що зловживають алкоголем

- Курці

За відсутності факторів ризику розвитку синдрому діабетичної стопи - обстеження 1 раз в рік.

Лікування синдрому діабетичної стопи (клас II А, рівень доказовості В).

Лікування нейропатичної форми з передвиразковими змінами і виразкою стопи:

- Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)

- Розвантаження ураженої кінцівки (лікувально-розвантажувальне взуття, індивідуальна розвантажувальна пов'язка, крісло-гойдалка)

- Видалення ділянок гіперкератозу та/або первинна обробка виразкового дефекту

- Антибіотикотерапія за наявності ознак інфекції і виразкових дефектів 2 ст. і глибше

- Використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу

Пов'язки:

Лікування нейропатичної форми синдрому діабетичної стопи з остеоартропатією

- Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)

- Розвантаження ураженої кінцівки (індивідуальна розвантажувальна пов'язка на гострій і підгострій стадіях)

- Антибіотикотерапія при виразкових дефектах з ознаками інфекції та ранах 2 ст. і глибше

- За наявності виразкових дефектів - використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу

Пов'язки:

1. Консервативна терапія

* Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)

* Відмова від куріння

* Корекція артеріальної гіпертонії

* Лікування дисліпідемії

* Усунення явищ ішемії кінцівки:

- дезагреганти (під контролем коагулограми і стану очного дна)

- судинорозширюючі препарати

- антикоагулянти (під контролем коагулограми і стану очного дна)

2. Реконструктивна операція на артеріях в умовах відділення судинної хірургії і/або черезшкірна балонна ангіопластика

3. За наявності виразкових дефектів - антибактеріальна терапія

Пов'язки:

За наявності ознак ішемії уникати застосування мазьових пов'язок

- Підтримка довготривалої стійкої компенсації вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)

- Навчання хворих правил догляду за ногами

- Раннє виявлення хворих, які входять до групи ризику синдрому діабетичної стопи

- Носіння ортопедичного взуття

- Відвідування кабінету діабетичної стопи (частота визначається індивідуально, залежно від сукупності факторів ризику і тяжкості стану)

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- від 14 днів до декількох місяців для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування:

- суттєве покращення

- покращення

- без змін

- прогресування

- погіршення

Код МКХ 10: Е 10.2, Е 11.2

Визначення: Діабетична нефропатія (ДН) - специфічне ураження судин нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-нефрологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи нефрологічних центрів; стаціонарна - нефрологічні відділення, відділення гемодіалізу, нефрологічні центри.

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до нефролога; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в нефрологічне відділення (відділення гемодіалізу) різних медичних установ, нефрологічні центри, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.