На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 "До доручення Президента України від 6 лютого 2003 року N 1-1/252" щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим на:

1.1. алергічний риніт (додається);

1.2. анафілактичний шок (додається);

1.3. інсектну алергію (додається);

1.4. кропив'янку та набряк Квінке (додається);

1.5. медикаментозну алергію (додається);

1.6. поліноз (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської та Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Гайдаєва Ю.О.

Коди МКХ-10:

J30 Вазомоторний та алергічний риніт.

J30.1 Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин.

J30.2 Інші сезонні алергічні риніти.

J30.3 Інші алергічні риніти.

J.30.4 Алергічний риніт неуточнений.

J31.0 Хронічний риніт.

1. Ознаки та критерії діагностики.

Алергічний риніт (АР) - інтермітуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, обумовлене дією алергенів, що характеризується закладенням, виділенням, свербежем носа, чханням (можлива наявність тільки декількох симптомів). Поширеність серед населення коливається між 7%-22%.

Виділяють 2 основних форми АР: сезонний (або інтермітуючий) АР (при полінозі) та цілорічний (або персистуючий) АР.

В свою чергу ці форми поділяються в залежності від виду "причинного" алергену: сезонний АР - на пилковий АР та грибковий, цілорічний АР - на побутовий, епідермальний, харчовий та професійний.

АР може мати легкий, середньо-важкий і важкий перебіг, а також бути неускладненим і ускладненим:

Обов'язкові обстеження.

1. Збирання скарг і анамнезу (сезонний характер нежиті, погіршення у суху погоду, поза приміщенням - для CAP, цілорічна симптоматика, погіршення стану у приміщенні - для ЦАР; обтяжена спадковість щодо алергії).

2. Огляд алерголога (з метою виключення неалергічних хронічних захворювань носа - вазомоторного, поліпозного, інфекційного риніту).

3. Шкірне тестування (прик-тест) мікст-алергенами з наступним дообстеженням відповідною групою алергенів.

4. Огляд отоларинголога (виключення неалергічних хронічних захворювань носа, його вроджених вад, ускладнень).

5. Рентгенологічне (рентгенографія, звичайна чи комп'ютерна томографія) дослідження носа і навколоносових пазух.

Додаткові обстеження.

1. Цитологічне дослідження мазка-відбитка зі слизової оболонки носа (виявлення гіпереозинофілії).

2. Поглиблене шкірне обстеження (прик-тест) з відповідними моноалергенами (пилковими, побутовими, епідермальними, грибковими). При неможливості постановки тестів in vivo постановка тестів in vitro (визначення специфічного IgE).

3. В окремих випадках, коли шкірні проби з алергенами сумнівні, проводять провокаційні проби. Проводиться оцінка за суб'єктивною та об'єктивною реєстрацією погіршення носового дихання (звичайна та звукова риноманометрія).

4. Бактеріологічне дослідження зі слизової оболонки носа (для виключення інфекційного риніту).

5. Ендоскопічне обстеження порожнини носа (в разі патології, яку складно виявити іншим способом).

Обсяг діагностики і лікування АР в залежності від рівня медичних закладів України наведено нижче.

А. Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами (пилковими, побутовими, епідермальними тощо). При ідентифікації професійного АР слід рекомендувати зміну професійної діяльності.

Умови, в яких надається допомога - амбулаторні.

Б. Лікування.

1. Сезонний АР:

1.1. В сезон пилкування.

При ураженні тільки носа - застосування топічних антигістамінних препаратів (алергодил), кромонів, при недостатній ефективності - системних антигістамінних препаратів (бажано 3 покоління) або аерозольних глюкокортикостероїдів (ГКС). При комбінованому ураженні - ринокон'юнктивальний синдром тощо - застосування антигістамінних препаратів 3 покоління, або (при недостатній ефективності) назальних ГКС і очних крапель з антигістамінними або гормональними препаратами.

1.2. Поза сезоном пилкування

Призначення специфічної імунотерапії (СІТ) різними методами (парентеральним, ендоназальним, оральним).

2. Цілорічний АР.

2.1. При легкому перебігу цілорічного АР і виявленні обмеженого кола причинних алергенів - призначення специфічної імунотерапії алергенами (СІТ) різними методами (при потребі - на фоні попереднього лікування антигістамінними препаратами, кромонами, аерозольними ГКС).

2.2. При середньо-важкому та важкому перебігу АР - призначення аерозольних ГКС на строк 1-2 місяці (тривалість - в залежності від ефективності їх дії). При затиханні клінічних проявів АР на фоні поступової відміни аерозольних ГКС - призначення СІТ різними методами. При неефективності СІТ (визначається після закінчення основного курсу імунотерапії) - постійне чи періодичне лікування аерозольними ГКС.

При ускладнених формах АР слід проводити комплексне лікування АР таким чином:

1) при поліалергії, неспецифічній гіперреактивності - аерозольними ГКС або комбінацією антигістамінних та лейкотриєнових препаратів;

2) при ускладненні АР інфекційними сінуситами - комплексне антибактеріальне лікування з наступним алергологічним та імунологічним обстеженням (при імунній недостатності - імунокорекція бактеріальними лізатами), проведення спроби СІТ;

3) при ускладненні АР поліпозом - хірургічне втручання, можливо ендоскопічне; лікування ускладнень, протизапальне лікування аерозольними ГКС;

4) при одночасному лікуванні АР і бронхіальної астми слід дотримуватися протоколів лікування цих захворювань (окремо), що прийняті в Україні. Зважаючи на спорідненість цих захворювань, перевагу слід віддавати нешкідливому системному лікуванню (СІТ, антигістамінним, антилейкотриєновим препаратам), при неефективності - топічним ГКС (назальним та ендобронхіальним), в окремих випадках - системним ГКС (курсами).

Вимоги до СІТ. Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) і форми проведення СІТ (парентеральна, неінвазивна - пероральна). Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав, включаючи підтримуючу терапію, 3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий - може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

Вимоги до фармакотерапії.

З антигістамінних засобів бажано застосовувати препарати 3 покоління, інколи (при ефективності) - кромони. При неефективності цих засобів - застосування аерозольних ГКС, на термін від 1 до 2-х місяців, з періодичним оглядом порожнини носа ЛОР-фахівцем для попередження запобігання ускладненням.

В якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), місцева імунокорекція бактеріальними лізатами, фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об'єктивного контролю за їх ефективністю.

Хірургічні та напівхірургічні засоби, як самостійні методи лікування, не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на АР при деформації внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа тощо.

Лікування АР повинно проводитися в амбулаторних умовах. Початковий курс СІТ (при проживанні хворого в сільській місцевості) може проводитися в умовах стаціонару.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування.

При лікуванні АР бажано досягти:

- ліквідації чи значного зменшення проявів АР (закладеності і виділень з носа, свербежу, чхання), відновлення нюху;

- якості життя хворих на АР (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);

- недопущення трансформування АР у БА;

- недопущення розвитку нових захворювань або ускладнень (медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження тощо).

Коди МКХ-10:

T78.2 - анафілактичний шок неуточнений.

T78.0 - анафілактичний шок, що викликаний патологічною реакцією на харчові продукти.

T78.5 - анафілактичний шок, пов'язаний з введенням сироватки.

T88.6 - анафілактичний шок, пов'язаний з патологічною реакцією на адекватно призначений і правильно застосований лікарський засіб.

Ознаки і критерії діагностики.

Анафілактичний шок - це алергічна реакція негайного типу, що супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами (різким зниженням артеріального тиску, порушенням діяльності центральної і периферичної нервової систем, ендокринними розладами, дихальною недостатністю тощо).

Найбільш реальними причинами анафілактичного шоку є медикаментозна, інсектна і харчова алергія.

В СРСР, при незадовільно налагодженій реєстрації анафілактичних реакцій, за період з 1970 по 1980 роки, офіційно, було зафіксовано 520 випадків анафілактичного шоку, 48 з яких закінчилися летально (9,2%), що складало, приблизно, 1 випадок на 5 млн. населення в рік. В Онтаріо (США) реєструється 4 випадки шоку на 10 млн. населення, в Мюнхені (Німеччина) - 79 випадків на 100 тис. населення. В США анафілаксія реєструється у 1 з 3000 пацієнтів, що є причиною близько 500 летальних випадків на рік (Р.М. Хаитов, 2002).

Діагностика.

Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є:

- порушення гемодинаміки;

- порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха);

- порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);

- шкірний висип (кропив'янка, інші екзантеми, набряк Квінке);

Клінічна картина анафілактичного шоку в деяких випадках може бути схожою з психопатологічними станами (обмороки, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції, за рахунок надмірного вживання їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коматозні стани, холодова алергія, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром.

Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) - найбільш важкий генералізований прояв МА, обумовлений перебігом імунологічної реакції 1 типу з виділенням великої кількості цитокінів, що супроводжується вираженими порушеннями діяльності різних органів і систем (серцево-судинної, нервової, дихальної тощо).

Найбільш часто МАШ розвивається на введення рентгенконтрасних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолону, вітамінів групи В. При парентеральному введенні препаратів ЛАШ розвиваєтся негайно, при пероральному - через 30-60 хвилин.

В зв'язку з переважним включенням тих чи інших патогенетичних механізмів перебіг МАШ може варіювати. А.С. Лопатін (1983) виділяє типову форму МАШ, а також варіанти: гемодинамічний, асфіктичний, церебральний і абдомінальний. В структурі всіх форм МАШ частота цих варіантів складає, відповідно, 55,4%, 20,0%, 51,5%, 8,1%, 5,0%.

При типовій формі МАШ хворі інколи не встигають повідомити про погіршення самопочуття, можуть відчувати жар, зрідка - нудоту, блювоту. При об'єктивному огляді відмічається гіперемія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, потім - неконтрольовані сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слабкий, частий, тони серця глухі. Дихання частіше всього поверхневе, часте, з дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватися свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що посилюється.

При гемодинамічному варіанті МАШ на перший план виходять симптоми порушення діяльності серцево-судинної системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гиперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений.

Асфіктичний варіант МАШ проявляється гострою дихальною недостатністю, яка обумовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів.

Церебральний варіант МАШ характеризується переважанням порушень у діяльності ЦНС: психомоторним збудженням, порушенням свідомості, судомами, епілептиформними припадками, рідше - симптомами набряку мозкової тканини.

При абдомінальному варіанті МАШ основні ознаки - різкий біль в животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява загрудинного болю, що симулює інфаркт міокарду.

А.С. Лопатін (1983) виділяє також 5 типів перебігу МАШ: гострий злоякісний (летальність - 88,6%), гострий доброякісний (летальність - 6%), затяжний (летальність - 8,6%), рецидивуючий (летальність - 14,3%), абортивний (летальність - 0%). Загалом, летальність при ЛАШ складає 0,48% всіх випадків.

Відповідний перебіг має анафілактичний шок при укусах комах, вживанні деяких харчових продуктів.

Умови, при яких надається медична допомога.

Оптимальними умовами щодо цього є реанімаційні відділення лікарень, однак при виникненні шоку спонтанно невідкладну допомогу повинні надавати медичні працівники любого фаху, в будь-яких умовах.

Лікувальні заходи при анафілактичному шоці будь-якого походження повинні базуватися на основних механізмах його патогенезу.

Лікувальні заходи повинні включати:

1. Припинення надходження алергену (АГ) до організму хворого.

У випадку надходження АГ парентерально (лікарський препарат, отрута комах при укусах) слід накласти джгут вище місця введення АГ на 25 хв. (кожні 10 хв. слід послабляти джгут на 1-2 хв.), прикладати до цього місця лід на 15 хв.; обколоти місце 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

При пероральному надходженні АГ доцільно спробувати його видалити чи зв'язати (промивання шлунку, введення сорбенту - активованого вугілля, полісорбу, поліфепану, каопектату), в подальшому, призначити послаблюючі, очисні клізми.

2. Заходи, що спрямовані на відновлення гострих порушень функції кровообігу і дихання.

Підшкірно вводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1-0,5 мл (при необхідності повторити введення через 20-40 хв. під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній геодинаміці, з безпосередньою загрозою для життя, можливе внутрішньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв. (1 мл в хв.). При необхідності, швидкість введення може бути збільшеною до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться під контролем артеріального тиску.

Код МКХ-10 - L.50.8. Інша кропив'янка.

1. Ознаки та критерії діагностики.

Інсектна алергія (ІА) - алергічна реакція, що виникає на контакт з комахами чи продуктами їх життєдіяльності (укуси, вдихання частинок тіла комах, попадання до шлунково-кишкового тракту тощо).

Згідно класифікації U.R Muller (1990), алергічні реакції на укуси можуть бути місцевими і системними. Системна реакція на укуси комахами може мати легкий, середньо-важкий і важкий перебіг, а також проявлятися у вигляді анафілактичного шоку.

Крім того, за часом виникнення і механізмом розвитку виділяють ранні та пізні реакції на укуси.

Для системних алергічних реакцій на укуси комах характерні чотири ступеня важкості.

Діагностика.

Обов'язкові обстеження.

1. Збирання анамнезу.

2. Обстеження алерголога (має відрізнити звичайну або посилену реакцію на укуси комах від алергічної реакції).

3. Шкірне тестування (прик-тест) з інсектними алергенами.

Додаткові обстеження.

1. Визначення рівня загального IgE.

2. При неможливості постановки тестів in vivo постановка тестів in vitro - визначення рівня IgE та IgG антитіл до алергенів із тіла та отрути бджіл та ос.

2. Профілактично-лікувальні заходи

А. Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами осіб, що є контингентом ризику з виникнення інсектної алергії (ІА). В місцях, де можливий контакт з відповідними комахами, необхідно:

- прикривати більшу частину тіла одягом, взуттям, рукавичками;

- не вживати їжу на відкритому повітрі;

- не користуватися ароматизованим милом, шампунями, іншою косметикою;

- в присутності комах не робити різких рухів;

- триматися подалі від пасік;

- не проводити курси апітерапії;

- не приймати продукти бджолярства;

- закривати вікна та двері спеціальними сітками;

- постійно при собі мати аптечку швидкої допомоги з протишоковим набором.

Б. Лікування.

1. Гостра алергічна реакція

1.1. Місцева алергічна реакція:

- накласти джгут на кінцівку вище місця укусу;

- жало, що залишилося в шкірі хворого, необхідно видалити, без травмування мішечка з отрутою;

- на місце укусу прикласти лід;

- місце укусу рекомендовано обколоти 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл на 4,5 мл фізіологічного розчину;

- при значній місцевій і загальній реакції підшкірно вводять 0,2-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну;

- антигістамінні препарати першого покоління вводять внутрішньом'язово (при нормальному артеріального тиску);

- показані антигістамінні препарати другого (лоратадин по 1 таблетці на добу) і третього поколінь (телфаст 180 мг 1 раз на добу) протягом 2-3 днів;

- місцево рекомендовано мазі з вмістом глюкокортикостероїдів (целестодерм, метилпреднізолон, мометазон тощо), феністіл-гель 2-4 рази на добу.

1.2. Системні алергічні реакції.

Лікування проводиться в терапевтичному або алергологічному відділенні протягом 5-10 днів:

- при зниженому артеріальному тиску - в/в введення адреналіну, мезатону;

- в/в введення глюкокортикостероїдів (дексаметазон 4-8 мг, преднізолон 30-60 мг);

- в/в введення антигістамінних препаратів (тавегіл 2 мл 0,1% розчину, супрастин 1 мл 2,5%) - при нормальному артеріальному тиску;

- антигістамінні препарати першого покоління (тавегіл 0,001 г 2-3 рази на добу, супрастин 0,25 г 3-4 рази на добу), другого або третього покоління (лоратадин, фексофенадин 1 раз на добу) протягом 7 днів;

- при виникненні бронхообстуктивного синдрому - еуфілін 2,4% розчину 10 мл на фізіологічному розчину в/в.

1.3. Лікування анафілактичного шоку при ІА (див. протокол щодо анафілактичного шоку).

Хворі підлягають лікуванню у невропатолога.

Специфічна імунотерапія алергенами (СІТ).

СІТ інсектними алергенами абсолютно показана хворим з алергічними реакціями на укуси перетинчастокрилих. Можливі різні схеми проведення СІТ (тривалі, прискорені, ультрашвидкі). Вибір схеми лікування здійснює лікар-алерголог. Бажано, щоб загальний курс СІТ тривав (включаючи підтримуючу терапію) до 3 років. СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий курс - може проводитися лікарями, підготовленими з цих питань (сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

Вимоги до фармакотерапії.

З ряду антигістамінних засобів, при наданні невідкладної допомоги, бажано використовувати препарати першого покоління в ін'єкційних формах, а при зникненні гострих проявів реакції - препарати другого та третього поколінь для внутрішнього застосування. З глюкокортикостероїдних препаратів бажано використовувати дексаметазон або метилпреднізолон, преднізолон.

Критерії ефективності та очікуваних результатів лікування.

В результаті лікування алергічних реакцій на укуси комах бажано досягти:

- ліквідації чи значного зменшення проявів алергічних реакцій на укуси;

- покращення якості життя хворих на ІА (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);

- попередження переходу легких проявів ІА у більш важкі;

- кінцевої мети СІТ - відсутність реакцій або ж значне зниження важкості клінічної симптоматики внаслідок зниження чутливості до інсектних алергенів;

- бажано досягти повної ліквідації клінічних проявів анафілактичної реакції.

Код МКХ-10

L50 Кропив'янка

L50.0 Алергічна кропив'янка

T78.3 Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)

Ознаки та критерії діагностики.

Кропив'янка (Кр) - поліетіологічний синдром, що проявляється характерними шкірними елементами (уртикаріями), які мають швидку динаміку.

Незалежно від генезу для Кр характерним є підвищення проникнення судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку в області периваскулярних тканин. При ураженні підшкірного і підслизового шару дерми розвивається ангіоневротичний набряк.

Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) характеризується появою щільного набряку глубоких шарів шкіри (частіше в області обличчя, голови, шиї, статевих органів) без вираженого свербежу.

Хронічну Кр слід відносити до алергічної, якщо вона опосредкована імунологічними механізмами.

Відомими є Кр, що обумовлені дією холоду, тепла, вібрації, як наслідок системних, інфекційних захворювань, внаслідок холінергічних механізмів, психогенних факторів тощо. Дуже часто має місце рецидивуюча чи хронічна Кр, пов'язана з порушенням діяльності органів шлунково-кишкового тракту.

Гостра алергічна кропив'янка (ГАКр).

Починається гостро, приблизно за півгодини після потрапляння до організму відповідного АГ. ГАКр триває не більше 6 тижнів. Проявляється уртикаріями чи висипом, що свербить. Елементи ГАКр частіше мають блідо-рожевий чи червоний колір, оточені зоною еритеми, яка зникає при натисканні. Елементи кропив'янки зберігаються протягом 1-6 годин, інколи супроводжуються підвищенням температури тіла, болем у животі, суглобах. У 42% випадків ГАКр сполучається з набряком Квінке.

У дітей в 70-85% випадків причиною ГАКр є харчові продукти (соки, шоколад, яйця, морква тощо), лікарські препарати (аналгетики, антибіотики). Описані випадки пилкової, інсектної ГАКр.

Набряк Квінке частіше всього локалізується в області губ, очей, статевих органів, щільний на дотик. Може зберігатися від 6 годин до 2-3 діб. Дуже небезпечним є набряк Квінке в області гортані, коли порушується функція дихання.

Постійна поява нових елементів кропив'янки чи набряку Квінке, їх періодичне рецидивування (в строк понад 6 місяців) свідчить про формування хронічної кропив'янки чи набряку Квінке. Тривалість захворювання зазвичай не перевищує 6 тижнів, протікає 8-10 місяців, часто рецидивує. У 43% хворих відмічається еозинофілія, у 40% - лейкоцитоз, у 32% - прискорена ШОЕ. У 72% хворих виявляється патологія носоглотки, у 78% - патологія шлунково-кишкового тракту.