На виконання постанови Кабінету Міністрів України від 28.02.01 N 179 "Про затвердження Програми запобігання і ліквідації проявів захворювань великої рогатої худоби на губчастоподібну енцефалопатію та інших пріонних інфекцій на території України на 2001-2010 роки"

1. Затвердити "Методичні вказівки з епідеміологічного нагляду за пріонними інфекціями" (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя, головному лікарю Центральної санітарно-епідеміологічної станції Міністерства охорони здоров'я України, директору Українського науково-дослідного протичумного інституту ім. І.І.Мечнікова:

2.1. Впровадити в практику установ та закладів охорони здоров'я, санітарно-епідеміологічних установ зазначені методичні вказівки протягом 2003 року.

2.2. Створити територіальні комісії з проблем пріонних інфекцій у складі невропатолога, психіатра, патологоанатома, терапевта та епідеміолога для проведення комплексного обстеження випадків пріонних захворювань, аналізу стану повноти, своєчасності та якості діагностики, надання медичної допомоги.

2.3. Забезпечити постійну готовність установ та закладів охорони здоров'я до проведення зазначених заходів.

3. Головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя встановити контроль за виконанням вимог протиепідемічного режиму у підрозділах, де проводиться робота з матеріалом, підозрілим на контамінацію збудником пріонних інфекцій та надійну систему їх охорони.

4. Центральній санітарно-епідеміологічній станції Міністерства охорони здоров'я України (Некрасова Л.С.) надавати установам та закладам охорони здоров'я, державної санітарно-епідеміологічої служби організаційно-методичну і практичну допомогу з питань лабораторної діагностики, епідеміологічного обстеження випадків пріонних інфекцій.

5. Директору Українського науково-дослідного протичумного інституту ім. І.І.Мечнікова (Бощенко Ю.А.):

5.1. Забезпечити Центр з пріонних інфекцій необхідними умовами та обладнанням для проведення діагностичних досліджень на пріонні інфекції.

5.2. Розробити та подати до Міністерства охорони здоров'я України проект наказу Міністерства охорони здоров'я України про затвердження Порядку обліку, зберігання, обороту, відпуску та пересилки культур пріонних інфекцій, Інструкції з лабораторної діагностики пріонних інфекцій у людей, в сировині тваринного походження та на об'єктах довкілля. Строк до 01.02.2003 року.

6. Контроль за виконанням наказу покласти на начальника Головного санітарно-епідеміологічного управління Міністерства охорони здоров'я України Бережнова С.П. та начальника Головного управління організації медичної допомоги населенню Міністерства охорони здоров'я України Жданову М.П.

Пріонні хвороби - це група нейродегенеративних захворювань людини і тварин, які належать до групи повільних інфекцій і характеризуються ураженням центральної нервової системи, м'язової, лімфоїдної та інших систем і завжди закінчуються летально.

Збудником цих хвороб є пріони - новий клас інфекційних агентів білкової природи, які не містять у своїй структурі нуклеїнових кислот і тим самим відрізняються від бактерій, грибків, вірусів та вірусоподібних частин.

Пріони стійкі до різних фізико-хімічних впливів, в т.ч. до кип'ятіння, висушування, заморожування, хімічної обробки спиртами, формальдегідами, кислотами, УФ-опромінення, гама випромінення, гідролізу ферментами.

Інактивація пріону наступає при автоклавуванні по температурі 138 град. C протягом 60 хвилин, дії сухого гарячого повітря 160 град. C протягом 24 годин, обробці 8% розчином натрію гідрооксиду при температурі 121 град. C протягом 30 хвилин. Інші біологічні властивості збудника вивчені недостатньо.

Патогенез. При аліментарному зараженні пріони в Пейерових бляшках тонкої кишки проникають через клітинні мембрани у внутрішні структури лімфоїдних клітин, звідки надалі вони потрапляють в інші органи імунної системи: лімфовузли, селезінку, мигдалики тощо. У цих органах можлива часткова реплікація пріонів. Передбачається, що дендритні клітини є пермісивними для переферійної репродукції пріонів. З органів імуногенезу пріони по нервах досягають найближчих аксонів, де може відбуватися значна їх реплікація. При досягненні критичної концентрації пріони просуваються у напрямку до спинного, а потім головного мозку, де викликають патологічні зміни.

Джерело збудника у природі. Спонгіоформні енцефалопатії, у яких доведена пріонна етіологія, є переважно зоонозами. Інфекційні пріони в природних умовах зберігаються (іноді безсимптомно) в організмі ссавців, здатні долати видові (родові) бар'єри, викликати розвиток епізоотичного процесу серед популяцій ссавців, які раніше не були чутливими до даного збудника. Передача збудника природним шляхом відбувається серед овець, кіз, корів, норок, чорнохвостих оленів, кішок, гризунів, приматів.

Враховуючи, що концентрація пріонів в органах у період інкубації значна, а сам період довготривалий, джерелом збудника може стати також інфікована людина при переливанні крові, при трансплантації органів, та ін.

Шляхи та фактори передачі. Пріони знаходяться в органах і тканинах задовго до початку хвороби, тому передача їх можлива у разі споживання м'яса, молока та молочних продуктів, біологічних добавок, виготовлених з інфікованих тварин. При таких спонгіоформних енцефалопатіях як куру, англійський сказ корів, скрейпі і енцефалопатіях норок збудник проникає в організм пероральним шляхом. Слід відмітити, що через високу терморезистентність пріонів, звичайна кулінарна обробка сировини тваринного походження не знищує збудника хвороби.

Високий ризик зараження для працівників боєнь, м'ясокомбінатів через можливість забою тварин у період інкубації з наступним контактом з їх тканинами і органами.

Зараження людей може наступити також при трансплантації органів і переливанні крові, при парентеральному введенні гормонів та лікарських засобів, виготовлених із органів інфікованих тварин, а також під час розтину померлих.

Факторами передачі можуть послужити забруднені пріонами електроди для зняття електроенцефалограм, хірургічні, гінекологічні та інші медичні інструменти.

Інкубаційний період залежить від способу зараження і триває від декількох місяців до 40 років. При інфікуванні аліментарним шляхом інкубаційний період складає близько 6 років, при введенні гіпофізарних гормонів, виготовлених з хворих тварин - більше 12 років, при пересадці твердої мозкової оболонки, рогової оболонки ока, переливанні крові від хворих осіб інкубаційний період може скоротитися до 6 місяців.

Клініка усіх форм пріонної енцефалопатії може бути представлена різноманітною неврологічною симптоматикою, яка обумовлена вакуолізацією та загибеллю нейронів в будь-якому відділі сірої речовини мозку.

Продормальні симптоми хвороби Крейтцфельдта-Якоба (ХКЯ) неспецифічні і виникають за тижні і місяці до початку захворювання (астенія, порушення сну і апетиту, уваги, пам'яті і думки, зниження маси тіла, втрата лібідо, зміна поведінки).

Першими ознаками хвороби є зорові порушення, головні болі, головокружіння, парастезії. У основної частини хворих ХКЯ симптоми розвиваються поступово. Найчастіше хвороба починається у чоловіків у віці 50-60 років. Характерна тетрада: прогресуюча деменція, міоклонії, типові періодичні комплекси на електроенцефалограмі, нормальний ліквор. А також мозжечкові та порушення зорового сприймання, пізніше припадки. Гинуть хворі у перший рік (два роки) хвороби.

Для нової форми ХКЯ характерно більш ранній вік хворих - 16-40 років. Відмічається депресія, зміна поведінки, рідше - дизестезія обличчя і кінцівок, деменція, порушення пам'яті, міоклонії або хорея, рідше - пірамідні симптоми. На ЕЕГ відсутні зміни, характерні для ХКЯ.

Основними типовими симптомами для пріонних хвороб вважаються:

1. Порушення психіки: амнезія різного ступеня, втрата професійних навиків, депресія, сонливість, агресивність, зниження інтелекту аж до повного недоумства.

2. Порушення у руховій сфері: атаксія, нерухомість, атрофія м'язів, у т.ч. дихальних, паралічі.

3. Розлад чутливої сфери: втрата або спотворення чутливості, випадання функції органів почуттів.

До пріонних хвороб людини відносять губчастоподібні енцефалопатії: хворобу Крейтцфельдта-Якоба, куру, хронічну прогресуючу енцефалопатію дитячого віку, або хворобу Альперса, сімейне фатальне безсоння, аміотрофічний лейкоспонгіоз, синдром Герстмана-Штреуслера-Шейнкера.

1. Спорадична форма хвороби Крейтцфельдта-Якоба:

а) Можливий випадок хвороби Крейтцфельдта-Якоба:

- прогресуюча деменція та атипова електроенцефалографія (ЕЕГ) або результати дослідження ЕЕГ невідомі;

- термін хвороби < 2 років;

- наявність не менше 2-х із наступних 4-х клінічних ознак:

б) Ймовірний випадок ХКЯ (при відсутності альтернативного діагнозу в результаті обстеження в динаміці хвороби):

- прогресуюча деменція; та у крайньому разі, 2 із слідуючи 4-х клінічних ознак:

с) Підтверджений випадок хвороби ХКЯ:

- неврологічне підтвердження та/або виявлення стійкого до протеази пріонного протеїну (ПрП): імуноцитохімія або вестерн блот та/або

- наявність фібрил, характерних для скрепі.

2. Ятрогенна форма ХКЯ:

- прогресуючий мозочковий синдром у реципієнта пітуітарного гормону, одержаного з трупного матеріалу, або

- спорадична форма хвороби Крейтцфельдта-Якоба з встановленим ризиком контакту із збудником.

3. Сімейна форма ХКЯ:

- підтверджений або ймовірний випадок ХКЯ плюс підтверджений або ймовірний випадок ХКЯ у родичів першого ступеню родства, та/або

- нервово-психічні порушення та наявність специфічного для ХКЯ зміненого ПрП.

З метою епіднагляду приймається до уваги синдром Герстмана-Штреуслера-Шейнкера (синдром ГШШ) та фатальне спадкове безсоння (ФСБ).

4. Нова форма хвороби ХКЯ (н.ф. ХКЯ). Діагноз н.ф. ХКЯ повинен бути розглянутий з точки зору наявності у пацієнта прогресуючих нервово-психічних розладів і, в крайньому разі, 5 з 6 наступних клінічних ознак:

- ранні психічні розлади;

- рання стійка парестезія/дизестезія;

- атаксія;

- хорея/дистонія або міоклонус;

- деменція;

- акінетичний мутизм.

Підозра на наявність н.ф. ХКЯ з метою епідеміологічного нагляду підтверджується наступним:

- відсутність в анамнезі потенційного ятрогенного фактору;

- клінічна тривалість > 6 місяців;

- початок захворювання у віці < 50 років;

- відсутність генної мутації ПрП;

- ЕЕГ не дає типового періодичного рисунку;

- результати ретельних обстежень не дозволяють встановити альтернативний діагноз. За допомогою ядерного магнітного резонансу (ЯМР) виявляють патологічні високі симетричні та/або білатеральні сигнали від потовщеного заднього відділу таламуса на аксіальних Т2 та/або ділянки більш високої протонної щільності.

Пацієнт з прогресуючими нервово-психічними розладами та з 5 з 6 вищезгаданих клінічних критеріїв, плюс всі критерії підозрюваного випадку, зазначені вище, з метою епідеміологічного нагляду повинен розглядатися як можливий випадок н.ф. ХКЯ.

Підтверджений випадок:

Ураження нервової системи вважається обов'язковим для діагнозу підтвердженого випадку н.ф. ХКЯ: дослідження біопсії головного мозку у живого пацієнта не повинно проводитись, за виключенням випадків, коли його метою є встановлення альтернативного діагнозу захворювання, що виліковується. Аутопсія (постмортальна біопсія мозку у випадку, коли проведення біопсії неможливе) терміново рекомендується при будь-якому підозрюваному випадку.

Неврологічні критерії для ХКЯ та інших людських форм губчастої енцефалопатії, що передається:

- ХКЯ: спорадична, ятрогенна (виявлений ризик інфікування) або спадкова (те ж захворювання у родичів першого ступеню родства або асоційована з хворобою генна мутація ПрП);

- Губчаста енцефалопатія (ураження кори головного мозку та мозочка та/або підкоркового відділу); та/або енцефалопатія з іммунореактивністю пріонпротеїну (ПрП) (бляшковидний та/або дифузний синаптичний та/або бляшковидний перивакуолярний типи);

- Нова різновидність ХКЯ: спонгіоформна енцефалопатія із значним відкладенням ПрП, особливо з множинними фібріллярними плямами ПрП з ореолом спонгіоформних вакуолей (бляшечного типу, "ромашкоподібні" бляшки) та інші ПрП плями, та аморфні перицеллюлярні та периваскулярні скопища ПрП, особливо добре видимі в мозочку.