На виконання доручення Президента України від 6.03.2003 N 1-1/152 п.а.2 і спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії Медичних наук України від 11 вересня 2003 N 423/59 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги дітям з хворобами імунної системи

1. Затвердити Протоколи лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія" (додаються).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської і Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:

2.1. Впровадження у діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія" починаючи з 1 вересня 2004 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до Міністерства пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія".

3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям, головному позаштатному спеціалісту МОЗ України із спеціальності "Дитяча імунологія" раз на три роки переглядати та вносити пропозиції щодо змін до Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія".

4. Контроль за виконанням даного наказу покласти на Першого заступника Міністра Білого В.Я.

1. Д.80.0 - СПАДКОВА ГІПОГАМАГЛОБУЛІНЕМІЯ (за класифікацією ВООЗ: Х-зчеплена агамаглобулінемія)

2. Діагностичні критерії:

А) Клінічні:

- рецидивуючі інфекції у перші 5 років життя у пацієнтів чоловічої статі;

- рецидивуючі бактеріальні інфекції бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік);

- рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий отит 2-3 рази на рік; рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік; хронічний синусит тривалістю більше 1 місяця, резистентний до терапії;

- інвазивні інфекції: сепсис, остеомієліт;

- рецидивуючі інфекції шкіри;

- персистуючі вірусні (ентеровірусні), паразитарні (лямбліоз) інфекції;

- гіпоплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів.

Б) Імунологічні критерії:

- кількість В-клітин (CD 19+ або CD 20+) < 2%;

- сироваткові імуноглобуліни IgG < 2 г/л, IgM, IgA, IgE відсутні або в дуже низькій концентрації;

- відсутність ізогемаглютинінів;

- відсутня відповідь на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами;

- функція Т-клітин, фагоцитів, комплементу нормальна.

В) Підтверджуючі критерії (по можливості):

- відсутність В-клітинної тирозинкінази;

- мутації гену В-клітинної тирозинкінази.

3. Лікування.

А) Основний метод: постійна пожиттєва регулярна замісна терапія імуноглобуліном людини нормальним для внутрішньовенного введення, який не потребує додаткового розведення та не піддавався при виробленні хімічній обробці у дозі 400-500 мг/кг кожні 3-4 тижні (мінімальна доза - 200 мг/кг, максимальна доза 800 мг/кг щомісячно). Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 3-4 г/л.

Контроль передтрансфузійного рівня сироваткового IgG кожні 2 місяці протягом першого року лікування, потім кожні 6 місяців.

Контроль загального аналізу крові та біохімічних показників (АЛТ, АСТ, білірубін, сечовина, креатинін) кожні 6 місяців.

Б) Альтернативні методи:

- введення імуноглобуліну нормального людини для внутрішньом'язевого введення у дозі 100 мг/кг щомісячно (1 мл/кг 10% розчину) або 50 мг/кг 1 раз у 2 тижні. Одномоментно можна вводити не більше 20 мл, в одне місце введення не більше 5 мл (верхньо-зовнішній квадрант сідниці, передньо-латеральна поверхня стегна)

- введення нативної плазми від близьких родичів у дозі 20 мл/кг за показами (при неможливості забезпечення препаратами внутрішньовенного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом'язевого введення).

- у випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози внутрішньовенного імуноглобуліну (200-400 мг/кг) або нативної плазми (20 мл/кг).

В) Додатковий метод: підтримуюча антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба) незалежно від проведення замісної терапії препаратами імуноглобулінів - безперевні курси антибіотиків широкого спектру дії.

Препаратом вибору є триметоприм/сульфаметоксазол (бісептол) 2-5 мг/кг по триметоприму на добу на 2 прийоми щоденно постійно. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому.

Альтернативні препарати (при непереносимості бісептолу, відсутності ефекту): напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини I або II покоління, макроліди.

Г) Терапія інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом: антибактеріальна терапія переважно у максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів.

Д) Постуральний дренаж, вібраційний масаж при наявності хронічної бронхолегеневої патології.

1. D 80.2. ВИБІРКОВИЙ ДЕФІЦИТ IgA (за класифікацією ВООЗ: дефіцит IgA)

2. Діагностичні критерії:

А) Клінічні:

- підвищена частота інфекцій верхніх дихальних шляхів;

- алергічні захворювання;

- аутоімунні захворювання;

- частина пацієнтів безсимптомна.

Б) Імунологічні:

- зниження рівня сироваткового IgA менше 0,05-0,07 г/л;

- нормальна кількість сироваткових IgG та IgM.

3. Лікування.

- лікування супутньої патології - алергічних або аутоімунних захворювань згідно відповідних протоколів лікування;

- при наявності підвищеної частоти інфекцій - розширення показів до призначення антибактеріальної терапії;

- при формуванні хронічних вогнищ інфекції - підтримуюча антибактеріальна терапія курсами або постійно (дивись протокол лікування спадкової гіпогамаглобулінемії);

- щеплення за календарем;

- додаткова вакцинація: проти пневмококу, проти Haemophilus influenzae b;

- додаткова вакцинація проти грипу щорічно.

- протипоказане введення препаратів крові, при необхідності за життєвими показами введення відмитих еритроцитів.

1. D 80.5 ІМУНОДЕФІЦИТ З ПІДВИЩЕНИМ РІВНЕМ ІМУНОГЛОБУЛІНУ М (за класифікацією ВООЗ: Гіпер-IgM синдром)

2. Діагностичні критерії:

А) Клінічні:

- рецидивуючі бактеріальні і опортуністичні інфекції з першого року життя;

- пневмоцистна пневмонія;

- рецидивуюча або хронічна діарея, спричинена криптоспоридіями;

- склерозуючий холангіт у дітей старшого віку;

- апластична анемія, індукована парвовірусом В19;

- нейтропенія;

- лімфаденопатія, спленомегалія;

- підвищена частота злоякісних новоутворень.

Б) Лабораторні:

- зниження концентрації IgG на 2 стандартні відхилення (2 сигми) від вікової норми (менше 2 г/л);

- підвищення концентрації IgM на 2 стандартні відхилення (2 сигми) від вікової норми;

- відсутність відповіді на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами;

- нормальна або підвищена кількість В-клітин;

- нормальна кількість Т-клітин і проліферація на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу);

- нейтропенія.

В) Підтверджуючі:

1) Х-зчеплений гіпер-IgM синдром - у пацієнтів чоловічої статі:

- мутації гену CD40L

- відсутність молекули CD40L на активованих CD4+ Т-лімфоцитах при визначенні за допомогою розчинних молекул CD40 або моноклональних антитіл до CD40L.

- дані про підтверджений Х-зчеплений гіпер-IgM синдром у родичів чоловічої статі по лінії матері.

2) Автосомно-рецесивні форми гіпер-IgM синдрому - у пацієнтів чоловічої та жіночої статі:

- відсутність молекули CD40;

- мутації гену цитідін дезамінази.

3. Лікування.

А) Основний метод: трансплантація кісткового мозку.

При неможливості проведення трансплантації кісткового мозку:

Постійна регулярна замісна терапія внутрішньовенним імуноглобуліном (згідно протокол лікування спадкової гіпогамаглобулінемії).

В) Додаткові методи: підтримуюча антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба) незалежно від проведення замісної терапії препаратами імуноглобулінів (згідно протоколу лікування спадкової гіпогамаглобулінемії).

Г) Лікування супутньої патології (автоімунних захворювань, злоякісних новоутворень та ін.) згідно відповідних протоколів лікування.

1. D 80.7. ТРАНЗИТОРНА ГІПОГАМАГЛОБУЛІНЕМІЯ У ДІТЕЙ (за класифікацією ВООЗ: транзиторна малюкова гіпогамаглобулінемія)

2. Діагностичні критерії:

А) Клінічні:

- рецидивуючі інфекції дихальних шляхів (отити, синусити, бронхіти, рідше - пневмонії) з 6-12 місяців життя до 3-5 років;

- рецидивуюча або персистуюча діарея.

Б) Імунологічні:

- зниження рівня IgG на 2 стандартні відхилення (2 сигми) від вікової норми; нормальний або знижений рівень IgA, нормальний рівень IgM;

- нормалізація рівня імуноглобулінів у віці 3-5 років;

- нормальна кількість В-клітин;

- нормальна, іноді знижена відповідь на вакцинальні антигени (дифтерійний та правцевий анатоксини).

3. Лікування.

А) Розширення показів до призначення антибактеріальних препаратів у випадку гострих бактеріальних інфекцій.

Б) Замісна терапія препаратами імуноглобулінів тільки при частих важких рецидивуючих бактеріальних інфекціях (пневмонія, ентероколіт, менінгіт, сепсис) та недостатній ефективності антибактеріальної терапії у пацієнтів з рівнем IgG менше 2 г/л (згідно протоколу лікування спадкової гіпогамаглобулінемії).

В) Припинення замісної терапії препаратами імуноглобулінів при ліквідації клінічних проявів та нормалізації рівня IgG.

Г) Щеплення за календарем та додаткова вакцинація проти пневмококу та Haemophilus influenzae b дітей з рівнем IgG більше 2 г/л;

Д) Щорічна вакцинація проти грипу.

1. D 81.0-D81.9 КОМБІНОВАНІ ІМУНОДЕФІЦИТИ

2. Діагностичні критерії

А) Клінічні:

- початок клінічних проявів протягом перших 2 років життя, найчастіше у віці 2-7 місяців

- важка затримка фізичного розвитку (ріст, маса тіла менша 25 центиля)

- тривала (персистуюча) діарея (тривалістю понад 14 днів)

- пневмоцистна пневмонія

- важкі рецидивуючі бактеріальні інфекції (сепсис, пневмонія, менінгіт, гнійний отит)

- дисемінована БЦЖ інфекція

- персистуюча кандидозна інфекція (слизових оболонок, шкіри)

- гіпоплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів

- можлива "хвороба трансплантат проти хазяїна" у вигляді плямисто-папульозної висипки, підвищення рівнів трансаміназ, появи або підсилення існуючої діареї

- клінічні ознаки синдрому Омена: гарячка, ексфоліативна еритродермія, алопеція, генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія в періоді новонародженості або в перші місяці життя

Б) Імунологічні:

- абсолютна кількість лімфоцитів в загальному аналізі крові менше 3000/куб. мм

- вміст Т-лімфоцитів (CD3+) менше 20%

- вміст сироваткових імуноглобулінів IgG та IgA менше 2 стандартних відхилень (2 сигми) від норми

- проліферативна відповідь на мітогени (фітогемагглютинін, конканавалін А, мітоген лаконосу, стафілококовий протеїн А) менше 10% у порівнянні з контролем

- анергія при проведенні шкірних тестів визначення гіперчутливості уповільненого типу, за допомогою спеціальних антигенів (кандидозного, правцевого, дифтерійного) (при можливості)

- визначення материнських лімфоцитів в циркуляції шляхом визначення їх HLA фенотипу (при можливості)

В) Підтверджуючі

- При визначені в субпопуляціях лімфоцитів T-B+NK- дослідження структури гену гамма ланцюга рецептора інтерлейкіну-2 (Xq13.1-13.3) та дослідження структури гену JAK3 (19q13.1)

- При визначені в субпопуляціях лімфоцитів T-B-NK- дослідження структури гену аденозиндезамінази (20q13-ter)

- При визначені в субпопуляціях лімфоцитів T-B-NK+ дослідження структури генів RAG1 і RAG2 (11p12-13)

- При визначені в субпопуляціях лімфоцитів T-B+NK+ дослідження структури альфа ланцюга рецептора інтерлейкіну 7 (5р13)

3. Лікування

А) Основний метод - трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку.

Б) Додаткові.

- строга ізоляція

- замісна терапія препаратами внутрішньовенного імуноглобуліну згідно протоколу лікування спадкової гіпогаммаглобулінемії

- підтримуюча антибактеріальна терапія (згідно протоколу лікування спадкової гіпогамаглобулінемії)

- профілактика пневмоцистної пневмонії - триметопрім/сульфаметоксазол 5 мг/кг за триметопримом щодня постійно з моменту встановлення діагнозу

- дітям, які були щеплені БЦЖ, профілактика генералізованої БЦЖ інфекції - ізоніазид (10-15 мг/кг один раз в день протягом 9 місяців) або ріфампіцин (10-20 мг/кг один раз в день протягом 4-6 місяців) внутрішньо.

- вторинна профілактика грибкових інфекцій:

- орофарингеальний кандидоз - ністатин 100 000 ОД х 4 рази на добу внутрішньо

- інвазивні форми кандидозної інфекції - флуконазол 3 мг/кг х 1 раз на добу внутрішньо

- аспергілльоз - ітраконазол 2-5 мг/кг х 1 раз на добу внутрішньо

- вторинна профілактика вірусних інфекцій

- ацикловір 40 мг/кг на добу внутрішньо на 2 прийоми

- опромінення препаратів крові (плазма, еритроцитарна маса, цільна кров) перед введенням в дозі 30 Гр для попередження виникнення хвороби трансплантат проти хазяїна з використанням рентгенівських установок, кобальтових гармат.

- лікування інших захворювань згідно відповідних протоколів. При лікуванні інфекційних захворювань специфічна терапія має призначатися в максимальних дозах до повного зникнення клінічних проявів хвороби, тривалість курсів лікування в 2-3 рази довше.

- Імуносупресивна терапія при клінічному фенотипі синдрому Омена (циклоспорин 15 мг/кг/добу) внутрішньо.

1. D82.0. СИНДРОМ ВІСКОТТ-ОЛДРИЧА (за класифікацією ВООЗ:

синдром Віскотт-Олдрича)

2. Діагностичні критерії:

А) Клінічні:

- рецидивуючі бактеріальні (отити, синусити) і вірусні інфекції (група герпесвірусів) у пацієнтів чоловічої статі

- екзема у переважної більшості пацієнтів

- аутоімунні захворювання (васкуліти, гемолітична анемія, гломерулонефрит)

- підвищена частота лімфом, лейкозів, пухлин мозку

- підвищена кровоточивість.

Б) Лабораторні:

- вроджена тромбоцитопенія (менше 70 000 тромоцитів в куб. мм) та/або малий розмір тромбоцитів

- порушена продукція антитіл на полісахаридні антигени (антигени Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae)

- підвищення рівня IgE і IgA, зниження рівня IgM та/або IgG у частини пацієнтів