На виконання доручення Президента України від 06.03.03 вих. N 1-1/152

1. Затвердити:

1.1. Протокол лікування дітей з отруєнням алкоголем (додається).

1.2. Протокол лікування дітей з гострими отруєннями, які містяться у їжі (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:

2.1. Впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів лікування дітей з отруєнням алкоголем та гострими отруєннями, які містяться у їжі (далі Протоколи) починаючи з 1 травня 2004 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів.

3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям раз в три роки переглядати та вносити пропозиції щодо змін до Протоколів лікування дітей з гострими отруєннями, гострою та хронічною нирковою недостатністю.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника міністра Орду О.М.

I. ТОКСИЧНА ДІЯ АЛКОГОЛЮ

Шифр МКХ-10: Т51

- Отруєння етанолом.

- Отруєння багатоатомними спиртами.

- Отруєння тетурамом.

Клінічний діагноз: ОТРУЄННЯ ЕТАНОЛОМ.

Класифікація отруєнь етанолом за ступенем тяжкості:

1. Легкого ступеню - концентрація етанолу в крові від 1 до 1,5%.

2. Середнього ступеню - концентрація етанолу в крові від 1,5 до 3%.

3. Тяжкого ступеню - концентрація етанолу в крові від 3 до 5%.

4. Алкогольна кома - концентрація етанолу в крові від 5% та більше.

Летальна доза 96% етанолу коливається в межах від 4 до 12 г/кг маси тіла. Концентрація етанолу в крові більш за 6% є смертельною.

1. Клінічні стадії захворювання:

1.1. Токсикогенна:

- Період резорбції (інтервал часу від моменту потрапляння етанолу в організм людини до досягнення його максимальної концентрації в крові), триває, в середньому, близько 1,5 год.

- Період елімінації.

1.2. Соматогенна.

2. Діагностичні критерії:

2.1. Коматозний стан (кома поверхнева або глибока, ускладнена або неускладнена).

2.2. Наявність специфічного запаху з рота постраждалого або дані, що свідчать про вживання алкоголю.

2.3. Порушення функцій зовнішнього дихання.

2.4. Порушення функцій серцево-судинної діяльності.

3. Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

3.1. Лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівню гематокриту в загальному аналізі крові.

3.2. Помірна протеїнурія з лейкоцитурією в загальному аналізі сечі.

3.3. Порушення рівню електролітів (K, Na, CL, Ca) у біохімічному аналізі крові.

3.4. Підвищення рівню а-амілази крові у біохімічному аналізі крові.

3.5. Порушення КОС (метаболічний ацидоз).

3.6. Зниження рівня глюкози крові (гіпоглікемія).

3.7. Наявність етанолу в крові та сечі постраждалого.

4. Лікування: загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій - виведення з організму токсинів, що не всмоктались у шлунково-кишковому тракті (ШКТ); виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ; ситуаційна та коригувальна терапія.

Заходи щодо виведення токсинів, які не всмоктались з ШКТ.

Промивання шлунку.

- Попереднє спорожнення шлунку перед його промиванням.

- Об'єм рідини для одномоментного введення не повинен перевищувати 75% від вікового об'єму шлунка постраждалого.

- Сумарний об'єм рідини для промивання шлунку у постраждалого повинен складати 0,5-1,0 л на рік життя, але не більше 10 л.

- Для промивання шлунку використовують ізоосмолярний водний розчин (1% розчин NaCL).

- Після промивання, в шлунок ввести обволікальні препарати (жирові емульсії або ін., в дозі 2-3 мл/кг маси тіла) та ентеросорбенти (активоване вугілля або ін., у віковій дозі).

Промивання кишечнику гіперосмолярним водним розчином (5% розчин NaCL).

Ентеросорбція на протязі усього гострого періоду захворювання (призначення ентеросорбентів у вікових дозах).

Заходи щодо видалення з організму токсинів, які всмокталися.

Ентеральне зондове водне навантаження 5% розчином глюкози, фізіологічним розчином (NaCL 0,9%), з швидкістю введення 10-15 мл/кг/год протягом перших 6 годин лікування, та з стимуляцією діурезу.

- Ентеральне зондове водне навантаження здійснюється за умов припинення блювоти та наявності легкого ступеня тяжкості синдрому токсико-ексикозу (втрата маси тіла до 5%).

- Після 6 годин лікування, об'єм водного навантаження та швидкість введення розчинів визначається індивідуально.

- Стимуляція діурезу салуретиками у вікових дозах (Лазикс, Фуросемід).

Парентеральне водне навантаження 5-10% розчинами глюкози, реополіглюкіну, фізіологічним розчином (NaCL 0,9%), сольовими розчинами, з швидкістю інфузії 10-15 мл/кг/год протягом перших 6 годин лікування зі стимуляцією діурезу.

- Парентеральне водне навантаження здійснюється за умов наявності середнього або тяжкого ступенів синдрому токсико-ексикозу (втрата маси тіла 5-10% або більше 10% відповідно).

- Після 6 годин лікування, об'єм водного навантаження та швидкість введення розчинів визначається індивідуально.

- Стимуляція діурезу салуретиками (ін'єкційні форми) у дозах 2-5 мг/кг (Лазикс, Фуросемід)

Еферентні методи детоксикації.

Заходи щодо проведення ситуаційної та коригувальної терапії.

1. Корекція електролітних порушень шляхом введення сольових розчинів під лабораторним контролем вмісту електролітів у крові.

2. Контроль та підтримка вітальних функцій.

3. Корекція КОС.

4. Глюкокортикоїдна терапія

.

5. Введення вітаміну Є дозі 2 мг/кг/добу перорально.

6. З метою прискорення окислення етанолу - внутрішньовенне введення 20% розчину глюкози з інсуліном та вітамінами C , B1, B6.

7. В разі наявності показань - використання ШВЛ.

8. Корекція гіпокальціемії.

5. Критерії ефективності: стабілізація життєво-важливих функцій організму, відновлення свідомості, зниження рівня клінічних проявів інтоксикаційного синдрому.

Клінічний діагноз: ОТРУЄННЯ БАГАТОАТОМНИМИ СПИРТАМИ

I. Отруєння метанолом.

Летальна доза метанолу при пероральному прийомі становить 30-100 мл.

Смертельна концентрація в крові - 0,4-1 г/л.

Високотоксичними є продукти біотрансформації метанолу - формальдегід та мурашина кислота.

1. Діагностичні критерії:

1.1. Дані анамнезу, що свідчать про можливість вживання постраждалого метанолу.

1.2. Порушення функцій шлунково-кишкового тракту або неврологічні порушення (нудота, блювота, діарея, біль в животі або головокружіння, втрата свідомості та інші прояви зростання інтоксикаційного синдрому тривають протягом 2 діб після вживання етанолу.

1.3. Порушення зору та біль в очах (окулотоксична дія - може виникати як через 1 годину, так й на 2 добу після отруєння).

1.4. Однотипність виникнення скарг (нудота, блювота, діарея, біль в животі або головокружіння, порушення зору, загальна слабкість, порушення свідомості) в інших людей, які вживали алкогольний напій водночас з постраждалим впродовж перших 2-4 годин після контакту з метанолом.

Клінічна діагностика:

- Гіпотермія або блідість шкіри.

- Розлади зору (діплопія, медріаз, сліпота).

- Порушення функції ШКТ.

- Порушення діяльності серцево-судинної системи.

- Порушення свідомості (в тяжких випадках - втрата свідомості, судоми).

- Центральні порушення дихання.

3. Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

3.1. Лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівню гематокриту в загальному аналізі крові.

3.2. Помірна протеїнурія з лейкоцитурією в загальному аналізі сечі.

3.3. Порушення рівню електролітів (K, Na, CL, Ca) крові у біохімічному аналізі крові.

3.4. Підвищення рівню а-амілази крові у біохімічному аналізі крові.

3.5. Порушення КОС (швидкий розвиток некомпенсованого метаболічного ацидозу).

3.6. Виявлення метанолу та його метаболітів в крові та сечі постраждалого.

4. Лікування: загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій (виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ; виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ; ситуаційна та коригувальна терапія), введення антидотів.

NB. Заходи щодо виведення з організму токсинів, що не всмоктались у шлунково-кишковому тракті (ШКТ); виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ; ситуаційна та коригувальна терапія детально викладені у розділі лікування отруєнь етиловим спиртом.

Антидотна терапія:

- Введення етанолу в/в в дозі 1 г/кг/добу у вигляді 5% розчину на 5% глюкозі, або перорально по 50 мл 30% етанолу кожні 3 години. Введення етанолу слід проводити підтримуючи його концентрацію в крові на рівні 1 г/л протягом 2-3 діб до повного виведення метанолу з організму.

- Супраорбітальне введення атропіну, гідрокортизону.

NB. Ситуаційна та корегувальна терапія у випадках тяжкого перебігу отруєння передбачає використання методів підтримки або заміщення порушених життєво-важливих функцій організму - ШВЛ, мембранної оксигенації крові, застосування допаміну, протисудомних засобів та ін., як зазначено в протоколах лікування гострих порушень легеневої, серцево-судинної та церебральної недостатності.

5. Критерії ефективності: припинення гастро-інтестінальних та неврологічних порушень напротязі 3-5 днів лікування.

II. Отруєння ізопропанолом.

Летальна доза ізопропанола при пероральному потраплянні до організму становить 100-240 мл.

Рівень смертельної концентрації в крові коливається в межах від 0,04 мг/л до 4,4 мг/л. Токсичним продуктом біотрансформації є ацетон.

2. Діагностичні критерії:

2.1. Можливість вживання постраждалим ізопропанола за даними анамнезу.

2.2. Наявність характерного запаху від хворого спирту та ацетону.

2.3. Наявність гіпотензії, гіпотермії.

2.4. Порушення функцій шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, пронос).

2.5. Порушення діяльності ЦНС (швидке виникнення коматозного стану, судом).

2.6. Порушення серцево-судинної діяльності та дихання центрального походження.

2.7. Виникнення симптомів отруєння різного ступеня виразності, тяжкості, у різних інтервалах часу в усіх, хто вживав напій водночас з потерпілим.

3. Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

Характерними змінами у лабораторних дослідженнях будуть такі ж самі, що й при отруєнні метанолом. Відмінністю є необхідність визначення рівня ізопропанола та ацетону у крові та сечі постраждалого.

4. Лікування: не відрізняється від такого при отруєнні метанолом.

NB. Заходи щодо виведення з організму токсинів, що всмоктались у ШКТ; виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ; ситуаційна та коригувальна терапія детально викладені у розділі лікування отруєнь метанолом. Діалізні методи лікування проводиться у випадках виникнення гострої ниркової недостатності.

III. Отруєння етиленгліколем

Токсичним продуктом біотрансформації є глікоальдегід, щавлева кислота. Летальна доза етиленгліколю при пероральному потраплянні до організму становить 80-100 мл.

Смертельна концентрація у крові постраждалого - 0.5 г/л.

1. Клінічні стадії отруєння:

1.1. Перша стадія (період початкових змін 10-12 годин після отруєння, характеризується симптомами ураження ЦНС).

1.2. Друга стадія (характеризується поглибленням ураження ЦНС, порушеннями функцій дихальної та серцево-судинної систем, розвитком респіраторного дистрес-синдрому протягом 12-36 годин).

1.3. Третя стадія (характеризується розвитком токсичної нефропатії, гострої ниркової недостатності протягом 24-72 годин після отруєння).

3. Діагностичні критерії: аналогічні таким при отруєнні метанолом та ізопропанолом, але з більш значними проявами ССН та токсичної нефропатії.

4. Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

4.1. Аналогічні змінам при отруєнні метанолом та ізопропанолом.

4.2. Визначення наявності та рівня етиленгліколю у крові та сечі постраждалого.

5. Лікування: не відрізняється від такого при отруєнні метанолом та ізопропанолом. Особливостями лікування може стати необхідність раннього використання гемодіалізу.

Клінічний діагноз: ОТРУЄННЯ ТЕТУРАМОМ.

Летальна доза тетураму при пероральному потраплянні до організму коливається в межах від 3 до 10 г. Токсичними є метаболіти біотрансформації тетураму - сірковуглець та діетілтіокарбаміди. Слід розрізняти моно отруєння тетурамом та специфічну "тетурам-етанолову " реакцію.

1. Клінічні періоди отруєння тетурамом:

1.1. Період початкових проявів (виникає протягом перших 12 годин після отруєння та характеризується головним болем, гіпотонією, нудотою, блювотою).

1.2. Період розгорнутих проявів (глибокі порушення функції ЦНС та ССС; зниження м'язового тонусу та атаксія внаслідок периферичної нейропатії, порушення функції печінки).

1.3. Період ісходу (припадає на 7-14 добу після однократного прийому).

2. Клінічні періоди "тетурам-етанолової" реакції:

2.1. Період гострої "реакції" ( розгортається миттєво - за 5-10 хвилин, триває 2-3 години та характеризується інтенсивним головним болем, діплопією, почервонінням шкіряних покривів, збудженням, нудотою, багаторазовою блювотою, тахікардією, гіпертермією, блефароспазмом).

2.2. Період виходу (за позитивним перебігом - починається з 4 години після прийому алкоголю, при гіпертоксичній реакції можлива зупинка дихання та серцевої діяльності).

3. Діагностичні критерії:

3.1. Можливість прийому тетураму постраждалим за даними анамнезу та факт прийому алкоголю постраждалим, який знаходиться на лікуванні тетурамом.

3.2. Порушення серцево-судинної діяльності та дихання центрального походження.

3.3. Наявність однакових клінічних проявів у всіх постраждалих в разі спільного вживання потенційно отруйного харчового продукту.

4. Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

4.1. Проводяться загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження, проте специфічних змін в їх параметрах при цьому виді отруєнь не зафіксовано.

4.2. Визначення рівня тетураму в крові пацієнта, однак слід враховувати можливість його відсутність в плазмі внаслідок його швидкого депонування у жировій тканині.

4.3. Визначення рівня етанолу в крові та сечі постраждалого.

5. Лікування: загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій - виведення з організму токсинів, ситуаційна та корегуюча терапія проводяться за правилами, що викладені в розділі отруєнь етанолом; специфічна терапія.

5.1 Специфічна терапія:

- Препаратом вибору вазопресорів має бути норадреналін (початкова доза складає 0,1-0,2 мкг/кг/хв), використання допаміну при отруєнні тетурамом небезпечно та недоцільно.

- Застосування піридоксину у віковій дозі.

- Застосування аскорбінової кислоти у віковій дозі.

- Введення унітіолу в дозі 0,3 мл/кг.

- Пролонговане введення ентеросорбентів (внаслідок гепатоінтестінальної рециркуляції тетураму).

II. ТОКСИЧНА ДІЯ ЯДІВ, ЯКІ МІСТЯТЬСЯ У ЇЖІ

Шифр МКХ-10: Т62

- Отруєння рослинними ядами.

- Отруєння грибами.

Клінічний діагноз: ОТРУЄННЯ ГРИБАМИ.

Класифікація грибних токсинів:

5. Гастро-ентеротропної дії (ентолома отруйна, рядовка отруйна, опеньок несправжній, печериця отруйна та ін.).

6. Нейро-вегетотропної дії (мухомор червоний, мухомор пантериновий та ін.).

7. Гепато-нефротропної дії (бліда поганка - зелена, біла та жовта; строчок звичайний, павутинник оранжево-червоний, гриб-зонтик коричнево-червоний, гриб-зонтик коричнево-вишневий та ін.).