На виконання наказу МОЗ від 31.03.09 N 199 "Про затвердження тимчасових форм первинної облікової документації і форм звітності з хіміорезистентного туберкульозу" з метою удосконалення системи обліку й звітності з хіміорезистентного туберкульозу і приведення їх у відповідність до міжнародних стандартів,

1. Затвердити Інструкції щодо заповнення тимчасових форм первинної облікової документації і форм звітності з хіміорезистентного туберкульозу затверджений наказом МОЗ від 31.03.09 N 199 терміном на 3 роки:

1.1. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 081-3/о "Медична карта лікування хворого 4 категорії (ТБ 01-МР ТБ)" (додається).

1.2. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 060-2/о "Журнал реєстрації хворих 4 категорії в _________ районі ТБ 03-МР ТБ" (додається).

1.3. Інструкцію щодо заповнення форми облікової документації N 137-1/о "Карта моніторингу побічних реакцій" (додається).

1.4. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 4-1 "Звіт про кількість хворих 4 категорії (ТБ 07-МР ТБ)" (квартальна) (додається).

1.5. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 8-4 "Звіт про конверсію мокротиння у хворих на туберкульоз в кінці інтенсивної фази лікування через 6 місяців (ТБ 10-МР ТБ)" (квартальна) (додається).

1.6. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 8-5 "Річний звіт про результати лікування хворих 4 категорії (ТБ 08-МР ТБ) за ___ квартал 20 _____ року" (квартальна) (додається).

2. Голові Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам МОЗ України Черенько С.О. забезпечити доведення цього наказу до відома Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження інструкцій щодо тимчасових форм первинної облікової документації і форм звітності з хіміорезистентного туберкульозу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах, в яких надається медична допомога хворим на хіміорезистентний туберкульоз.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 081-3/о "Медична карта лікування хворого 4 категорії (ТБ 01-МР ТБ)" (далі - Медична карта).

1. Медичну карту заповнює відповідальна особа закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за особами, які хворіють на туберкульоз та зареєстровані у 4 категорії, а саме: Кримського республіканського, обласних, Київського, Севастопольського, інших міських протитуберкульозних диспансерів та відділень (далі - тубдиспансери), лікарень, туб. кабінетів, клінік науково-дослідних інститутів тощо (далі - заклади). Форма заповнюється на підставі рішення ЦЛКК.

2. Медичну карту заповнюють на всіх хворих на туберкульоз 4 категорії відповідного району, а також на іногородніх та хворих без реєстрації тобто без постійного місця проживання, для них повинна мати місце спеціальна помітка на момент узяття особи під диспансерний нагляд.

3. В адресній частині бланка чітко та без скорочень указуються найменування закладу, відповідальні особи якого заповнили звіт, його повна поштова адреса та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

4. У верхній центральній частині бланка вказується рік, коли було взято на облік особу, яка хвора на туберкульоз, когорта та диспансерна категорія.

5. Після заголовка Медичної карти вказується код області, код району, рік взяття на облік та порядковий номер особи, хворої на туберкульоз (реєстраційний номер хворого).

6. Далі зазначається дата реєстрації у 4 категорії та найменування лікувальної установи, де особа хвора на туберкульоз розпочала лікування.

7. У розділі I зазначається інформація про хворого.

7.1. У пункті 1.1 указуються прізвище, ім'я, по батькові хворого на туберкульоз.

7.2. У пункті 1.2 указується цифровим способом число, місяць та рік народження хворого на туберкульоз, вік хворого, зазначивши кількість повних років.

7.3. У пункті 1.3 зазначається стать хворого на туберкульоз: чоловіча або жіноча.

7.4. У пункті 1.4 указуються повна адреса місця фактичного проживання хворого на туберкульоз. Якщо хворий на туберкульоз не має постійного місця проживання або місця реєстрації (прописки), то вказуються найменування і повна поштова адреса закладу, у якому особа має перебувати під диспансерним наглядом.

7.5. У пункті 1.5 відмічається, де фактично мешкає хворий: у місті (СМТ) чи в селі.

7.6. У пункті 1.6 указується ім'я, адреса і телефон близької для пацієнта особи.

7.7. У пункті 1.7 указується місце роботи або навчання хворого.

8. У розділі II вказується анамнез хвороби (епізоди попереднього лікування). Даний розділ надається у вигляді таблиці.

8.1. У графі 1 вказується порядковий номер.

8.2. У графі 2 цифровим способом вказується дата початку попереднього лікування. Якщо не відома дата, то ставиться рік. Починають з більш раннього періоду лікування.

8.3. У графі 3 вказується попередні режими хіміотерапії (схематично).

8.4. У графі 4 вказується результат попереднього лікування, відповідно до Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (виліковування, завершене лікування, невдача, перерва).

8.5. У пункті 2.1 вказується галочкою застосування протитуберкульозних препаратів II ряду при попередньому лікуванні (Так/Ні).

8.6. Якщо ТАК, то у пункті 2.2 зазначається абревіатурою протитуберкульозні препарати II ряду, які отримував хворий.

8.7. У пункті 2.3 зазначається реєстраційний номер, який був у хворого при попередньому лікуванні.

8.8. У пункті 2.4 указується цифровим способом дата попередньої реєстрації.

9. У розділі III зазначається тип випадку туберкульозу (реєстраційна група, згідно з попереднім лікуванням).

У пунктах 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6 та 3.7 вказується тип випадку (реєстраційна група, згідно з попереднім лікуванням), а саме: новий випадок, рецидив, лікування після перерви, лікування після невдачі 1-го курсу хіміотерапії, лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії, переведений хворий з іншого закладу тощо, інший.

10. У розділі IV зазначається клінічна форма туберкульозу.

10.1. У пунктах 4.1 та 4.3 зазначається клінічна форма туберкульозу, яка була встановлена хворому. Якщо у хворого є легеневий та позалегеневий туберкульоз, то такий випадок вважається легеневим туберкульозом, але відмічаються пункти 4.1 та 4.3

10.2. У пунктах 4.2 та 4.4 вказується форма та локалізація туберкульозного процесу, зазначивши повний клінічний діагноз туберкульозу відповідно до клінічної класифікації туберкульозу, затвердженої наказом МОЗ України.

11. У розділі V вказуються результати періодичних оглядів ЦЛКК та прийняте рішення.

11.1. Даний розділ надається у вигляді таблиці. У графі 1 цифровим способом вказується дата, коли було проведено огляд хворого на ЦЛКК.

11.2. У графі 2 вказується рішення ЦЛКК.

11.3. У графі 3 цифровим способом вказується дата наступного клінічного огляду хворого.

12. У розділі VI вказуються результати мікроскопічних, культуральних та рентгенівських досліджень. Даний розділ надається у вигляді таблиці.

12.1. У графі 1 зазначається місяць лікування (термін від початку лікування).

12.2. У графах 2, 5, 9 та 20 цифровим способом вказується дата мікроскопічного, культурального, тесту медикаментозної чутливості (далі ТМЧ) та рентгенологічного обстеження.

У графах 2, 5 та 9 цифровим способом вказуються дати збирання зразка мокротиння пацієнтом для обстеження.

12.3. У графах 3 та 6 вказується лабораторний номер зразка бактеріологічного матеріалу (мокротиння та інше), яке було направлене на дослідження.

12.4. У графі 4 вказується ступінь позитивного результату (допустимі значення: [3+], [2+], [1+] або число КСБ в 100 полях зору, якщо [4-9 КСБ]). Якщо аналіз всіх 3 зразків мокротиння дав негативний результат, то в полі "Мазок" вноситься [-]. Дані про результати мікроскопії мазка використовуються з форми первинного обліку N 200-1 "Направлення на мікроскопічне дослідження ТБ 05".

12.5. У графі 7 ступінь позитивного результату посіву, а саме: 0 - дослідження не проводилось, 1+, 2+ або 3+ (дослідження проводилось з відповідним результатом) .

12.6. У графах 10-19 вказується результати ТМЧ. Р - резистентність, Ч - чутливість та П - проростання. Дані про результати посіву та тесту на чутливість використовуються з форми первинного обліку N 200-2 "Направлення на культуральне дослідження ТБ 06".

12.7. У графі 21 вказуються результати рентгенологічного обстеження: 0 - не зроблено, 1 - динаміка позитивна, 2 - динаміка негативна, 3 - без змін, 4 - стабілізація.

13. У розділах VII та IX, які представлені у вигляді таблиць, вказуються режими хіміотерапії в інтенсивній фазі та фазі продовження. Даний розділ надається у вигляді таблиці.

13.1. У графі 1 цифровим способом вказуються дата початку лікування хворого за 4 категорією.

13.2. У графах 2-16 цифровим способом вказуються дози препаратів в мг.

13.3. У графі 17 вказуються причини відмін препаратів, побічна їх дія тощо.

Один рядок використовується для кожної дати зміни препарату/препаратів в режимі хіміотерапії. Якщо доза препарату поступово підвищується на початку лікування (наприклад, етіонамід починали з 250 мг та збільшували дозу на 250 мг кожні 3 дні до досягнення повної дози), ця інформація не заноситься в індивідуальну карту лікування.

14. У розділах VIII та X, які представлені у вигляді таблиць, вказується безпосереднє спостереження за вживанням хворим протитуберкульозних препаратів (ПТП) в інтенсивній фазі та у фазі продовження.

14.1. В графі 1 вказуються прописом місяць, в якому хворий отримує ПТП: січень, лютий, березень тощо.

14.2. В графах з 2 по 32 відмічаються дні прийому добових доз ПТП препаратів. Якщо хворий отримав ПТП під контролем медичного персоналу ставляться ініціали медичної сестри, під наглядом якої хворий отримав ПТП, "+" (плюс) - не контрольований прийом та "-" (мінус) - хворий не приймав препарати.

14.3. В графі 33 вказується запланована кількість доз, які повинен отримати хворий на туберкульоз у відповідному місяці.

14.4. В графі 34 вказується отримана кількість доз, яку хворий на туберкульоз отримав у відповідному місяці.

14.5. В графі 35 вказується вага хворого у кг.

15. У розділі XI відмічаються результати лікування, зазначивши дату закінчення лікування хворого на туберкульоз.

15.1. У пунктах 11.1, 11.2, 11.3, 11.4, 11.5 та 11.6, відмічається результат лікування, з яким хворий на туберкульоз закінчив лікування, а саме: вилікуваний, лікування завершено, помер, невдале лікування, перерване лікування, переведений - зазначивши куди.

15.2. У пункті 11.7 указується цифровим способом (число, місяць та рік) дата визначення результатів лікування хворого, тобто дата засідання центральної лікарсько-консультативної комісії (ЦЛКК).

16. У розділі XII занотовують різні уточнення і непередбачені записи.

17. Медична карта є основним обліковим документом для заповнення форми первинного обліку N 081-3/о "Журнал реєстрації хворих 4 категорії в районі ТБ 03-МР ТБ".

18. Медична карта має бути заповнена чітко і розбірливо. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила Медичну карту, із зазначенням дати внесення змін.

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 060-2/о "Журнал реєстрації хворих 4 категорії в ______ районі ТБ 03-МР ТБФ (далі - Журнал реєстрації).

1. Журнал реєстрації заповнюють та його ведуть відповідальні особи закладів системи охорони здоров'я МОЗ України. Журнал реєстрації заповнюють на підставі форми первинної облікової документації N 081-3/о "Медична карта лікування хворого 4 категорії (ТБ 01-МР ТБ)" (далі - форма ТБ 01-МР ТБ*).

2. У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, органу охорони здоров'я, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили Журнал реєстрації, найменування закладу, його місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. Після заголовка зазначається дата початку та закінчення журналу реєстрації випадків туберкульозу.

4. У Журналі реєструються хворі на туберкульоз 4 категорії з відповідного району, а також іногородні хворі та хворі без реєстрації тобто без постійного місця проживання, для них повинна мати місце спеціальна помітка.

5. На звороті титульної сторінки вказані кодові позначення.

5.1. Коди реєстраційних груп.

5.1.1. НВ - Новий випадок.

5.1.2. РТБ - Рецидив туберкульозу.

5.1.3. ЛП - Лікування після перерви.

5.1.4. ЛПН - Лікування після невдачі 1-го курсу хіміотерапії.

5.1.5. ЛППН - Лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії.

5.1.6. П - Переведений.

5.1.7. І - Інші (пацієнти 4 категорії, які не відповідають категоріям наведених вище дефініцій. Ця група включає пацієнтів IV категорії, яких лікували поза ДОТС програмою і результати їх останнього лікування не відомі.)

5.2. Коди позначення клінічної форми захворювання на туберкульоз.

5.2.1. ТБЛ - легеневий туберкульоз.

5.2.2. ПТБ - позалегеневий туберкульоз.

5.3. Коди чутливості або стійкості МБТ до ПТП.

5.3.1. Р - резистентність.

5.3.2. Ч - чутливість.

5.3.3. П - проростання.

5.4. Коди відображення результатів мікроскопії мазка

5.4.1. 1-9 КСБ на 100 полів зору - 0

5.4.2. 10-99 КСБ на 100 полів зору - (+)

5.4.3. 1-10 КСБ в полі зору - (++)

5.4.4. > 10 КСБ в полі зору - (+++)

5.5. Коди відображення результатів культуральних досліджень.

5.5.1. Ріст не визначено - (-)

5.5.2. Менше 10 колоній - 0

5.5.3. 10-100 колоній - (+)

5.5.4. Більше 100 колоній - (++)

5.5.5. Суцільний ріст - (+++)

5.6. Коди позначення результатів лікування хворого на туберкульоз.

5.6.1. В - Вилікування.

5.6.2. ЗЛ - Завершене лікування.

5.6.3. П - Помер.

5.6.4. Н - Невдача.

5.6.5. Пр - Перерва.

5.6.6. Пер - Переведений.

6. У графі 1 форми Журналу реєстрації зазначається порядковий номер.

7. У графі 2 форми - дата реєстрації хворого в журналі.

8. У графі 3 - реєстраційний номер випадку туберкульозу, який складається з коду області, коду району, дві цифри року та порядкового номеру.

9. У графі 4 зазначається прізвище, ім'я та по батькові хворого на туберкульоз.

10. У графі 5 зазначається стать хворого на туберкульоз: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

11. У верхній частині графі 6 зазначається дата народження хворого на туберкульоз, у нижній - кількість його років.

12. У графі 7 вказується місце проживання (повна поштова адреса), а також контактний телефон хворого (за яким його можна буде знайти у разі перерви в лікуванні).

13. У графах 8 зазначається локалізація туберкульозного процесу. ЛТБЛ - Легеневий; ПТБ - Позалегеневий.

14. У графі 9 зазначається реєстраційна група (тип випадку), згідно з кодами зазначеними у пункті 5.1.

15. У графах 10-20 зазначається результати тесту медикаментозної чутливості. Перший результат ТМЧ, за яким пацієнт зарахований у 4 категорію. Коди ТМЧ зазначені у пункті 5.3.

16. У графі 21 зазначаються дата взяття зразка матеріалу для ТМЧ.

17. У графі 22 зазначається препарати II ряду, які вже отримував хворий.

18. У графах 23, 24 зазначаються причини включення у 4 клінічну категорію. Причини реєстрації в 4 категорії включають підтвердження результатами ТМЧ - (графі 23) або ризик МР ТБ (РМР ТБ) - графа 24.

19. У графах 25-95 вказують результати мікроскопічного (М) та культурального дослідження (К) мокротиння протягом лікування. Якщо виконано більше ніж один зразок протягом місяця, вписати позитивний результат останнього дослідження.

20. У верхній частині графи 25 зазначається абревіатурою призначений режим хіміотерапії, у нижній - дата початку лікування.

21. У графах 26-95 вказують у верхній частині результати мікроскопічного (М) та культурального дослідження (К), у нижній - дата збирання зразка мокротиння пацієнтом. Коди результатів мікроскопії мазка зазначені у пункті 5.4., а коди результатів культуральних досліджень у пункті 5.5.

22. У графі 96 вказують один із результатів лікування хворого на туберкульоз. У верхній частині графи зазначається результат лікування з гідно з кодами зазначеними у пункті 5.6., у нижній - дату закінчення лікування хворого на туберкульоз.

23. У графах 97, 98 та 99 вказуються інформація щодо тестування на ВІЛ.

23.1. У графі 97 зазначається інформація про проведення тесту. Так/Ні/Невідомо.

23.2. У графі 98 цифровим способом зазначається дата тестування на ВІЛ.

23.3. У графі 99 зазначається результат тесту на ВІЛ.

23.4. У графі 100 зазначається інформація про проведення антиретровірусної терапії (АРТ): Так/Ні. Якщо пишеться ТАК, тоді вказується дата початку лікування.

23.7. У графі 101 зазначається інформація про проведення профілактики котримаксозолом: Так/Ні. Якщо пишеться ТАК, тоді вказується дата початку лікування.

24. У графі 102 зазначається спеціальні примітки. Наприклад: попередній районний реєстраційний номер, якщо реєструється хворий на повторне лікування; або роз'яснюються скорочення назви препаратів, які були використані в графі "Чутливість", але не зазначені серед кодових позначень на звороті титульної сторінки Журналу реєстрації.

25. Термін зберігання Журналу реєстрації - 5 років.

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 137-1/о "Карта моніторингу побічних реакцій" (далі - Карта).

1. Карту заповнює відповідальна особа закладу системи охорони здоров'я МОЗ України, що здійснює диспансерний нагляд за особами, які хворіють на туберкульоз та зареєстровані у 4 категорії, а саме: Кримського республіканського, обласних, Київського, Севастопольського, інших міських протитуберкульозних диспансерів та відділень (далі - тубдиспансери), лікарень, туб. кабінетів, клінік науково-дослідних інститутів тощо (далі - заклади). Форму заповнюють лікарі, які призначають лікування та ведуть спостереження за хворим.