Активна імунізація населення України проти правця, яка проводиться з 1960 року, забезпечила зниження захворюваності в цілому у 8,5 рази. У 80-ті роки не відзначалося стійкої тенденції до подальшого зниження - щороку хворіло на правець від 90 до 110 осіб (0,18 - 0,2 на 100 000 населення). З 1993 року у зв'язку з напруженою епідемічною ситуацією в Україні з дифтерії значно активізувалася масова імунізація населення проти дифтерії та правця, що зумовило відчутне зниження захворюваності на правець - до 41 випадку (0,08 на 100 000) у 1998 році, причому на вікову групу до 14 років прийшовся лише один випадок захворювання. Проте правець в Україні лишається і сьогодні значною медичною та соціальною проблемою, оскільки займає за летальністю четверте місце після СНІДу, сказу та меліоїдозу.

У середньому в Україні за останні 5 років летальність від правця перевищує 60%. Високу летальність зумовлюють:

вікова структура захворілих, 85 % якої складають люди похилого віку, переважно старші 60 років;

порушення у проведенні як планової активної, так і активно-пасивної (після травми) імунізації, що не забезпечує належного захисного рівня протиправцевого імунітету;

відсутність належної санітарно-освітньої роботи, внаслідок чого майже 80 % потерпілих після травм несвоєчасно або зовсім не звертаються по медичну допомогу;

наявність регіонів з високим ризиком зараження, де ступінь обсіменіння грунтів правцевою паличкою 95-98%.

З метою подальшого удосконалення профілактики, діагностики та лікування правця,

1. Затвердити:

1.1. Інструкцію зі специфічної профілактики правця (додається).

1.2. Методичні рекомендації з діагностики та лікування правця (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій.

2.1. Забезпечити контроль за повною та своєчасною активною імунізацією проти правця дітей, підлітків, дорослих, з врахуванням сучасної епідемічної ситуації згідно з наказом МОЗ України від 25.01.96 N 14 "Про затвердження Календаря профілактичних щеплень, Переліку протипоказань до щеплень, Основних положень про організацію та проведення профілактичних щеплень, Форми подачі інформації про випадок побічної дії (ускладнення, після застосування імунобіологічних препаратів, Переліку можливих ускладнень і термінів їх виникнення після щеплень, що підлягають подальшому розслідуванню".

2.2. Забезпечити контроль за виконанням п.1.1 даного наказу.

2.3. Забезпечити своєчасну діагностику і госпіталізацію хворих на правець, адекватне та специфічне їх лікування у відділеннях інтенсивної терапії обласних клінічних лікарень із залученням реаніматолога, хірурга, терапевта відповідно до Методичних рекомендацій з діагностики та лікування правця.

2.3.1. Створити мінімальний (не менше 30 тис. АО) запас протиправцевої кінської сироватки (ППС) на травматологічних пунктах та у відділеннях інтенсивної терапії обласних, міських та районних лікарень.

2.3.2. Здійснення чіткого обліку проведених кожній особі щеплень проти правця у лікувально-профілактичних закладах за місцем проживання або роботи (форми 025/о, 112/о, О6З/о, ООЗ/о-стаціонар).

2.3.3. Забезпечити проведення щорічних семінарів із спеціалістами відповідних профілів з питань удосконалення діагностики, лікування та екстреної профілактики правця.

3. Головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя, на водному, залізничному, повітряному транспорті:

3.1. Вжити заходів щодо вдосконалення епідеміологічного нагляду за правцем в Україні, для чого забезпечити:

3.1.1. Здійснення чіткого обліку кожного випадку захворювання на правець, проведення епідеміологічного обстеження вогнищ правця за участю епідеміолога, хірурга, травматолога із внесенням даних до карти епідеміологічного обстеження (ф.N 357-У) відповідно додатку N 1 Інструкції зі специфічної профілактики правця. Інформацію надсилати в Український центр держсанепіднагляду та Львівський НДІ епідеміології та гігієни.

3.1.2. Про кожен випадок ускладнення після застосування протиправцевого препарату надсилати повідомлення до Міністерства охорони здоров'я України та Комітету з питань імунобіологічних препаратів МОЗ України (наказ МОЗ України від 04.03.98 N 49 "Про затвердження Інструкції з планування епіднагляду за побічною дією імунобіологічних препаратів, виявлення та реєстрацію поствакцинальних реакцій, ускладнень та внесення змін до наказу МОЗ України від 25.01.96 N 14").

4. Головному лікарю Українського центру держсанепіднагляду Некрасовій Л.С.:

4.1. Здійснювати оперативний щомісячний і щорічний аналіз епідситуації з правця в Україні, своєчасності та правильності проведення профілактичних щеплень дитячому та дорослому населенню з подальшим інформуванням Головного санепідуправління МОЗ.

4.2. Використовувати в роботі лабораторій санепідстанцій Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя діагностичні тест-системи для імуноферментного аналізу і реакції латекс-аглютинації.

5. Директору Львівського НДІ епідеміології та гігієни Безкопильному І.Н.:

5.1. Покласти на Львівський НДІ епідеміології та гігієни функції головної установи з проблеми профілактики та захворюваності на правець.

5.2. Внести пропозиції голові Вченої медичної ради МОЗ України Педаченку Є.Г. щодо можливості заміни протиправцевої кінської сироватки (ППС) протиправцевим імуноглобуліном людини, придатним для внутрішньовенного введення, лікування та екстреної профілактики правця.

5.3. Удосконалити контроль за рівнем протиправцевого популяційного імунітету із застосуванням кластерного методу випадкового відбору сироваток крові та сучасних серологічних реакцій.

6. Вважати такими, що втратили чинність: наказ МОЗ СРСР від 09.11.81 N 1152 "О мерах по совершенствованию профилактики столбняка", наказ МОЗ УРСР від 13.08.80 N 576 "Об утверждении Положения о Республиканском центре по столбняку", Роз'яснення МОЗ УРСР з екстреної профілактики правця від 01.07.82 N 5.09-13/1976, Методические рекомендации по зкстренной профилактике столбняка, М., 1984, Методические рекомендации "Зпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика столбняка", Киев, 1984, Методические рекомендации по определению степени риска зараження столбняком и объема вакцинопрофилактики, Киев, 1983.

7. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра, Головного державного санітарного лікаря України Бобильову О.О.

ПРАВЕЦЬ - важка інфекційна хвороба з високою (60-80 %) летальністю - яка може виникнути після будь-яких травм з пошкодженням шкірних покривів та слизових оболонок, забруднених спорами збудника.

Правець простіше попередити, ніж лікувати, оскільки лікування правця навіть при використанні найсучасніших методів є надзвичайно важкою проблемою, при цьому більшість реконвалесцентів залишаються інвалідізованими.

Найефективнішим методом попередження правця є активна імунізація правцевим анатоксином (АП-анатоксин).

Захист від правця у дітей створюється шляхом імунізації АКДП-вакциною та АДП-анатоксином, у дорослих - АП-анатоксином або АДПм-анатоксином.

Після закінчення курсу імунізації організм людини протягом тривалого часу (10 років) зберігає здатність до швидкого (протягом 2-3 днів) вироблення антитоксинів у відповідь на повторне введення (ревакцинація) АП-анатоксину.

Повний курс первинної імунізації передбачає первинну вакцинацію, що включає три щеплення АКДП- вакциною з інтервалом в 1 місяць та першу ревакцинацію, яку проводять у 18 місяців життя. Для підтримки імунітету проти правцю на достатньому рівні необхідно періодично з інтервалом 10 років проводити ревакцинацію шляхом одноразового введення АП-анатоксину або АДПм-анатоксином.

Для попередження виникнення правця у випадку травм необхідно проводити екстрену профілактику.

Екстрена профілактика правця передбачає первинну хірургічну обробку рани та створення імунологічного захисту.

Імунопрофілактика здійснюється диференційовано залежно від попередньої імунізації пацієнта шляхом ревакцинації АП-анатоксином, або за допомогою активно-пасивної імунізації шляхом одночасного введення АП-анатоксину та протиправцевої сироватки (ППС) або імуноглобуліну.

Екстрена активно-пасивна профілактика у попередньо нещеплених людей не гарантує у всіх випадках попередження правця, окрім того, вона зв'язана з ризиком негайних та віддалених реакцій та ускладнень у відповідь на введення ППС. Щоб виключити повторне введення ППС, у випадках нових травм усім особам, які отримали активно-пасивну профілактику, необхідно обов'язково закінчити курс активної імунізації шляхом одноразової ревакцинації АП-анатоксином.

- Адсорбована кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина (АКДП-в), яка містить в 1 мл 20 млрд. інактивованих кашлюкових мікробних клітин, 30 флюкуючих одиниць (Zf) дифтерійного та 10 одиниць зв'язування (ОЗ) правцевого анатоксину.

- Адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а), який містить в 1 мл. 60 (Zf) дифтерійного та 20 ОЗ правцевого анатоксинів.

Адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а), який містить в 1 мл 10 lf та 10 ОЗ правцевого анатоксинів.

- Адсорбований правцевий анатоксин (АП-а), який містить в 1 мл. 20 ОЗ правцевого анатоксину.

- Адсорбований правцевий анатоксин (АП-а).

- Адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а), зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а).

- Протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ), який виготовляють з крові імунних людей. Одна профілактична доза ППЛІ вміщує 250 міжнародних одиниць (МО).

- Протиправцеву сироватку (ППС), яку отримують з крові гіперімунізованих коней. Одна профілактична доза ППС складає 3000 МО.

Імунізації підлягають усі особи, котрі не мають протипоказів.

Активну імунізацію здійснюють препаратами, що містять правцевий анатоксин, відповідно до календаря щеплень, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 25.01.96 N 14 "Про затверждення Календаря профілактичних щеплень, Переліку протипоказань до щеплень, Основних положень про організацію та проведення профілактичних щеплень, Форми подачі інформації про випадок побічної дії (ускладнення) після застосування імунобіологічних препаратів, Переліку можливих ускладнень і термінів їх виникнення після щеплень, що підлягають подальшому розслідуванню" та настановами щодо їх застосування.

Екстрена профілактика правця показана при:

- травмах з порушенням цілісності шкірних покривів та слизових оболонок;

- відмороженнях та опіках (термічних, хімічних, радіаційних) другого, третього та четвертого ступеню;

- проникних пошкодженнях шлунково-кишкового тракту;

- позагоспітальних абортах;

- пологах поза медичними закладами;

- гангрені або некрозі тканин будь-якого етапу, абсцесах;

- укусах тваринами.

Екстрена профілактика правця включає в себе первинну хірургічну обробку рани та одночасну специфічну імунопрофілактику.

Екстрену імунопрофілактику правця необхідно проводити в період до 20 днів з моменту отримання травми, враховуючи можливу довготривалість інкубаційного періоду при правці.

При важких відкритих травмах для забезпечення повноцінної імунної відповіді на правцевий анатоксин препарат слід вводити не раніше 3-го та не пізніше 12-го дня після травми.

4.1. Призначення засобів для екстреної імунопрофілактики правця здійснюється диференційовано залежно від наявності документального підтвердження про щеплення, або даних імунологічного контролю напруженості протиправцевого імунітету, а також враховуючи характер травми (таблиця 2, таблиця 3).

1. Замість 0.5 мл АП-анатоксину можна використовувати АДП-М-а, якщо необхідна планова вакцинація проти дифтерії цим препаратом.

2. Застосовувати один з вказаних препаратів ППЛІ або ППС, краще вводити ППЛІ.

3. При ранах, що піддаються зараженню ("інфікована рана"), якщо після попередньої ревакцинації пройшло більше ніж 5 років, вводять 0.5 мл АП-а.

4. Повний курс імунізації АП-а для дорослих з двох щеплень по 0.5 мл кожна з інтервалом 30-40 діб і ревакцинації через 6-12 міс. тією ж дозою. При скороченій схемі повний курс імунізації включає одноразову вакцинацію АП-а в подвоєній дозі (1.0 мл) та ревакцинацію через 1-2 роки дозою 0.5 мл, та в подальшому кожні 10 років.

5. Два щеплення за звичайною схемою імунізації (для дорослих і дітей) та одне щеплення при скороченій схемі імунізації для дорослих.

6. При ранах, що піддаються зараженню ("інфікована рана"), вводять ППЛІ або ППС.

7. Усі особи, що отримали активно-пасивну профілактику, для завершення курсу імунізації та виключення повторного введення ППС, через 6-12 міс. повинні бути ревакциновані 0.5 мл АП-а.

8. Якщо локалізація рани дозволяє, АП-а краще вводити в регіон розміщення рани.

1) До "інф. ран" також відносять пупкову рану в пологах поза стаціонаром, позалікарняний аборт, проникаючі рани кишківника, абсцеси, некрози, укуси.

4.1.1. Не вводять профілактичні засоби при екстреній профілактиці:

- дітям і підліткам, котрі мають документальні підтвердження проведених планових щеплень відповідно до віку, незалежно від часу, який пройшов від чергового щеплення;

- дорослим людям, котрі мають документальне підтвердження про проведений повний курс імунізації не більше 5 років тому;

- особам, котрі за даними екстреного імунологічного контролю, мають титр правцевого анатоксину у сироватці крові, понад 0,1 МО/мл (за даними біологічної реакції нейтралізації - РН), або понад 0,5 МО/мл (титр РПГА 1:160 при активності діагностикуму 1:1280).

4.1.2. Вводять тільки 0,5 мл. АП-анатоксину:

Замість 0,5 мл АП-анатоксину можна вводити АДП-М-а, якщо необхідна планова імунізація цим препаратом.

- дітям і підліткам, котрі мають документальне підтвердження про проведення курсу планових щеплень без останньої вікової ревакцинації, незалежно від терміну останнього щеплення;

- дорослим людям, котрі мають документальне підтвердження про проведений повний курс імунізації понад 5 років тому;

- особам усіх вікових груп, котрі отримали 2 щеплення не більше 5 років тому, або 1 щеплення не більше 5 років тому;

- дітям з 5 міс., підліткам, військовослужбовцям та тим, котрі відслужили в армії, анамнез про щеплення яких невідомий, а протипоказів немає;

- особам, котрі за даними екстреного імунологічного контролю мали титр правцевого анатоксину в межах 0.01-0.1 МО/мл (за даними РН), або в межах 0.05-0.25 МО/мл (титр в РПГА 1:20 - 1:80 при активності діагностикуму 1:1280).

4.1.3. Проводять активно-пасивну профілактику правця - вводять 1 мл. АП-анатоксину, потім іншим шприцом в іншу частину тіла - ППЛІ (250 МО) або після проведення внутрішньошкірної проби - ППС (3000 МО):

- особам усіх вікових категорій, які отримали 2 щеплення більше 5 років тому, або 1 щеплення більше 2 років тому;

- нещепленим, а також усім, котрі не мають документального підтвердження про щеплення, виключаючи контингенти, вказані в пункті 4.1.2.;

- особам, котрі за даними екстреного імунологічного контролю мають титр правцевого анатоксину нижчий, ніж 0,01 МО/мл (за даними РН), або нижчий 0,05 МО/мл (титр в РПГА менший 1:20 при активності діагностикуму 1:1280).

Усі особи, котрі отримали активно-пасивну профілактику правця, для завершення курсу імунізації в період від 6 міс. до 2 років повинні бути ревакциновані 0,5 мл. АП-анатоксином.

Дітям до 5 міс., котрі з різних причин не щеплені, вводять тільки 250 МО ППЛІ, або (при відсутності ППЛІ) - 3000 МО ППС.

4.2. Екстрена профілактика правцю при повторних травмах.

Особам, котрі при травмах, відповідно до аналізу щеплень, отримували тільки АП-анатоксин, при повторних травмах проводять екстрену профілактику як раніше щепленим, відповідно до правил, викладених в розділах 4.1.1, 4.1.2.

При повторній травмі, яка сталась в період від 20 днів до 5 років після активно-пасивної профілактики без наступної ревакцинації, вводять тільки 0,5 мл. АП-анатоксину. Надалі, при повторних травмах, екстрену профілактику у таких осіб проводять відповідно до правил, поданих у розділах 4.1.1. та 4.1.2.

4.3. Екстрена профілактика правцю в породіль та новонароджених на випадок пологів поза стаціонаром.

Екстрену специфічну профілактику правцю в породіль проводять відповідно до правил, викладених в розділі 4.1.

Новонародженим, народженим від матерів, імунний статус яких відповідає положенням, викладеним в розділі 4.1.1, екстрену профілактику не проводять. Усім іншим новонародженим, котрі народились поза стаціонаром, вводять 250 МО ППЛІ, або (при відсутності ППЛІ) - 3000 МО ППС.

4.4. Екстрена профілактика правцю при радіаційно - термічних ураженнях.

Незалежно від термінів попередньої імунізації проти правцю потерпілим вводять 1 мл. АП-анатоксину та 250 МО ППЛІ.

4.5. Екстрена профілактика правцю при укусах тваринами.

При укусах тваринами екстрену профілактику правцю проводять відповідно до правил, викладених в розділі 4.1.

Якщо необхідно, одночасно можна здійснити курс антирабічних щеплень (при введенні антирабічного імуноглобуліну проба на чутливість до кінського білку проводиться з розведенням 1:100 антирабічним гама-глобуліном, виготовленого з сироватки коней).

Основними протипоказами до застосування біологічних препаратів специфічної профілактики правця є:

5.1. Підвищена чутливість до відповідного препарату.

5.2. Вагітність:

- в першій половині протипоказано введення АП-анатоксину та ППС;

- в другій половині протипоказано введення ППС.

5.3. В осіб, котрі мали протипокази на введення АП-анатоксину та ППС, можливість проведення екстреної профілактики за допомогою ППЛІ визначається лікуючим лікарем.

5.4. Стан алкогольного сп'яніння не є протипоказом для проведення екстреної профілактики.

Беручи до уваги те, що після введення ППС та інших біологічних препаратів, котрі містять правцевий анатоксин, у дуже чутливих людей може розвинутись шок, введення препаратів проводиться під контролем лікаря, за кожним щепленим необхідне медичне спостереження протягом години після щеплення, а приміщення, де проводиться щеплення, повинно бути оснащене засобами протишокової терапії.

Хворому необхідно пояснити, що у випадку виникнення після щеплення сильної слабкості з головним болем, температурою, або місцевою реакцією з набряком та почервонінням, або з'явою симптомів сироваткової хвороби, він повинен негайно звернутись за медичною допомогою.

Екстрену профілактику правця здійснюють з дотриманням таких правил:

- перед використанням ампулу препарату уважно оглядають;

- препарат не можна використовувати при відсутності на ампулі етикетки, наявності тріщин ампул, вмісту сторонніх включень, наявності осаду, закінченому терміні придатності, неправильному зберіганні;

- безпосередньо перед введенням АП-анатоксину ампулу струшують до отримання гомогенної суміші;