29.11.2023 № 168 |
Директор | С. Кривонос |
Керівник Управління внутрішнього контролю |
Р. Осипчук |
1. Прізвище, ім ’я, по батькові | |||||||||||||||||
2. Дата та місце народження | |||||||||||||||||
3. Індивідуальний податковий номер | |||||||||||||||||
3. Чи перебували Ви або перебуваєте в громадянстві інших держав, мали документи, які надають право на постійне проживання на території іноземних держав, а також чи подавали документи, які необхідні для оформлення громадянства (підданства) іноземної (іноземних) держави (держав)? Якщо так, зазначте, протягом якого часу і у громадянстві яких саме держав перебували або перебуваєте, документи яких країн отримували і коли? | |||||||||||||||||
див. зображення Підтверджую |
див. зображення Не підтверджую |
||||||||||||||||
4. Контактні дані | |||||||||||||||||
4.1. Адреса реєстрації | |||||||||||||||||
4.2. Адреса фактичного проживання (поле заповнюється у разі, якщо не збігається з адресою реєстрації) | |||||||||||||||||
4.3. Попередні адреси, за якими Ви проживали протягом останнього року | |||||||||||||||||
Дати | Вулиця, будинок, квартира | Місто, країна | ПІБ власника | ||||||||||||||
від | до | ||||||||||||||||
5. Робота, що виконувалася від початку трудової діяльності* *для осіб, які вперше призначаються в Національне бюро |
|||||||||||||||||
Посада та найменування підприємства, установи, організації, ФОП тощо | Період |
Місцезнаходження (місто, адреса) |
Додаткова інформація | ||||||||||||||
6. Відомості про освіту* *для осіб, які вперше призначаються в Національне бюро |
|||||||||||||||||
Назва навчального закладу, місцезнаходження, адреса | Період навчання | Спеціальність | Додаткова інформація | ||||||||||||||
7. Зазначте всі Ваші номери контактних телефонів (робочий, домашній, мобільний тощо), а також вкажіть всі Ваші електронні, поштові скриньки, профілі в соціальних мережах | |||||||||||||||||
8. Чи маєте Ви документи, які дають право для виїзду за кордон? Якщо так, зазначте назву, серію, номер, дату видачі та орган, який видав документ | |||||||||||||||||
9. Виїзди за кордон за останні п ’ять років: | |||||||||||||||||
Країна | Дата | Мета поїздки | Джерело фінансування, супроводжуючі особи | ||||||||||||||
10. Сімейний стан | |||||||||||||||||
11. Інформація про членів сім ’ї (термін "члени сім ’ї" вживається у значенні, наведеному в Законі України "Про запобігання корупції") |
|||||||||||||||||
Прізвище, ім’я, по батькові. Місце роботи, посада (якщо непрацевлаштований - останнє місце роботи) |
Ступінь родинного зв’язку із кандидатом | Громадянство | Дата народження та податковий номер (для дітей, які не мають податкового номера, номер та серія свідоцтва про народження) | ||||||||||||||
11.1 Інформація про близьких осіб (термін "близькі особи" вживається у значенні, наведеному в Законі України "Про запобігання корупції") |
|||||||||||||||||
Прізвище, ім’я, по батькові. Місце роботи, посада (якщо непрацевлаштований - останнє місце роботи) | Ступінь родинного зв’язку із кандидатом | Громадянство | Додаткова інформація | ||||||||||||||
12. Особи, які є моїми близькими особами (термін "близькі особи" вживається у значенні, наведеному в Законі України "Про запобігання корупції"), за останні 5 років займали посади, визначені п.п. 1 , 2 ч. 1 ст. 3 Закону України "Про запобігання корупції" (були особами, уповноваженими на виконання функцій держави або місцевого самоврядування, та прирівняними до них особами) |
|||||||||||||||||
див. зображення Підтверджую |
див. зображення Не підтверджую |
||||||||||||||||
12.1 Надаю відомості про осіб, які є моїми близькими особами (заповнюється у разі відповіді "Підтверджую" на попереднє запитання) | |||||||||||||||||
№, з/п | Прізвище, ім’я, по батькові | Ступінь родинного зв’язку із кандидатом | Місце роботи/проходження служби | Займана посада | Період перебування на посаді | ||||||||||||
з | по | ||||||||||||||||
Додаткова інформація (за необхідності): | |||||||||||||||||
13.1 Інформація (за наявності) про осіб (представників інших органів державної влади, органів місцевого самоврядування, адвокатів, нотаріусів, журналістів, політичних діячів, посадових осіб комунальних/державних підприємств), з якими Ви підтримуєте дружні та/або інші позаслужбові стосунки, які можуть вплинути на об ’єктивність чи неупередженість прийняття Вами рішень | |||||||||||||||||
Прізвище, ім’я, по батькові. Місце роботи, посада | Характер відносин | Додаткова інформація | |||||||||||||||
13.2 Інформація (за наявності) про знайомих, родичів, однокласників, однокурсників, колег та інші особи, з якими Ви підтримуєте або вже не підтримуєте відносини, зв ’язок з якими може становити для Вас та/або Національного антикорупційного бюро України репутаційні/медійні/корупційні/службові ризики | |||||||||||||||||
Прізвище, ім’я, по батькові. Місце роботи, посада | Характер відносин | Додаткова інформація | |||||||||||||||
13.3 Інформація (за наявності) про хрещених батьків, кумів | |||||||||||||||||
Прізвище, ім’я, по батькові. Місце роботи, посада | Характер відносин | Додаткова інформація | |||||||||||||||
13.4 Інформація (за наявності) про знайомих, однокласників, однокурсників та інших осіб (з якими Ви підтримуєте дружні/інші позаслужбові стосунки), які проходять службу в правоохоронних/ державних органах, що можуть вплинути на прийняття Вами рішень та/або вчинення дій | |||||||||||||||||
Прізвище, ім’я, по батькові. Місце роботи, посада | Характер відносин | Додаткова інформація | |||||||||||||||
14. Чи підтримуєте Ви дружні чи інші позаслужбові стосунки з особами, які проживають в Російській Федерації, Республіці Білорусь та/або перебувають на тимчасово окупованих територіях | |||||||||||||||||
див. зображення Підтримую |
див. зображення Не підтримую |
||||||||||||||||
14.1 Надаю відомості про осіб, з якими я перебуваю у дружніх чи інших позаслужбових стосунках, та які проживають на території Російській Федерації, Республіки Білорусь та/або тимчасово окупованих територій України (заповнюється у разі відповіді "Підтримую" на попереднє запитання) | |||||||||||||||||
Прізвище, ім’я, по батькові. Місце роботи, посада | Характер відносин | Додаткова інформація | |||||||||||||||
15. Надаю відомості про працівників Національного бюро, з якими я був (була) знайомий(-ма) та/або мав(-ла) дружні, інші позаслужбові стосунки | |||||||||||||||||
№ з/п | Прізвище, ім’я, по батькові | Обставини знайомства | Характер стосунків | ||||||||||||||
Додаткова інформація (у разі необхідності) | |||||||||||||||||
16*. Надаю відомості про осіб з попередніх місць роботи, які можуть надати характеристику моїм особистим та діловим якостям (зазначити не менше трьох осіб) * заповнюється особами, які вперше призначаються в НАБУ |
|||||||||||||||||
№ з/п | Прізвище, ім’я, по батькові, займана посада | Місце роботи/ проходження служби | Контактні дані (номер моб. телефону, адреса електронної пошти тощо) | ||||||||||||||
Додаткова інформація (у разі необхідності) | |||||||||||||||||
17. Чи притягувалися Ви до будь-якого виду юридичної відповідальності протягом останніх трьох років. Якщо так, то зазначте відомості про дату, обставини правопорушення та вид стягнення | |||||||||||||||||
18. Чи проходили або проходите Ви лікування від наркотичної або алкогольної залежності? Чи перебували або перебуваєте Ви на обліку у наркологічній або психіатричній установі? Якщо так, зазначте населений пункт, найменування установи, строк лікування чи перебування на відповідному обліку | |||||||||||||||||
19. Надаю відомості про входження до керівних, ревізійних чи наглядових органів громадських об ’єднань, благодійних організацій, саморегульованих чи самоврядних професійних об ’єднань, членство в таких об ’єднаннях (організаціях) (незалежно від часу перебування) | |||||||||||||||||
№ з/п | Назва об’єднання | Код в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців | Посада | ||||||||||||||
20. Відомості про участь у діяльності громадських/політичних організаціях/заходах, волонтерській діяльності: характер діяльності, систематичність, організатори, мотиви, інші обставини, учасники тощо. | |||||||||||||||||
21. Чи існують будь-які обставини, які, на Вашу думку, можуть викликати обґрунтований сумнів щодо Вашої доброчесності? Якщо так, зазначте які саме: | |||||||||||||||||
22. Якщо під час перебування за кордоном Ви затримувалися, опитувалися (анкетувалися) представниками спецслужб, правоохоронних органів іноземної держави у зв ’язку з порушенням Вами іноземного законодавства чи з інших причин, зазначте державу, найменування іноземного державного органу, строк затримання, тематику опитування (анкетування), прийняті стосовно Вас рішення | |||||||||||||||||
23. Чи працювали Ви за кордоном нелегально? Якщо так, зазначте державу, населений пункт, підприємство, установу, організацію, посаду та строк роботи. | |||||||||||||||||
24. Відомості про хобі, Ваші спортивні вподобання, наукові/спортивні/творчі досягнення. Рівень володіння іноземними мовами. | |||||||||||||||||
25. Чи надходили Вам прохання/пропозиції/вимоги власників або представників олігархів, правоохоронних органів, державних підприємств, установ, організації чи їх представників, інших фізичних осіб чи юридичних осіб (у тому числі іноземних) щодо надання інформації, співпраці тощо. | |||||||||||||||||
26. Чи проходили Ви психофізіологічне дослідження з використанням поліграфу ("поліграф"), крім проведеного в НАБУ. Якщо так, вкажіть коли, ким проведено і результати*. * для осіб, які вперше призначаються на посаду в Національному бюро |
|||||||||||||||||
27. Наявність зброї (нагородної, мисливської). За наявності зазначити марку, модель. | |||||||||||||||||
28. Інформація про проходження військової служби (в/ч, ВОС, УБД, період, військове звання (за наявності), контактні дані командирів/співслужбовців, державні/відомчі нагороди) * для осіб, що вперше призначаються на посаду в Національному бюро |
|||||||||||||||||
29. Інформація про права на об ’єкти нерухомості, незавершеного будівництва, земельні ділянки, транспортні засоби, що знаходяться у власності чи на іншому праві користування, у тому числі за кордоном, у Вас, Ваших батьків, дружини/чоловіка, дітей, батьків чоловіка/дружини. | |||||||||||||||||
Тип права (власність/оренда/ користування тощо) | Тип майна (квартира, будинок, гараж, транспортний засіб тощо) | Адреса, реєстраційний номер об’єкта нерухомості або марка, модель, рік випуску, державний номерний знак - для авто | Прізвище, ім’я, по батькові особи, якої стосується | ||||||||||||||
30. Як Ви дізналися про наявність вакансій у Національному антикорупційному бюро України, що відповідають Вашому фаху? (від працівників Національного бюро, знайомих, з вебсайту Національного бюро або з інших джерел)? * для осіб, що вперше призначаються в НАБУ |