Відповідно до спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11.09.03 N 423/59 "Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями" та з метою покращання надання медичної допомоги дітям з ендокринологічними захворюваннями в Україні

1. Внести до наказу МОЗ України від 27.04.06 N 254 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія" наступні зміни:

1.1. Протокол надання медичної допомоги дітям із синдромом Шерешевського-Тернера, затверджений підпунктом 1.5 пункту 1 наказу МОЗ України від 27.04.06 N 254 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія" викласти в новій редакції, що додається.

1.2. Додатки N 1, N 2, N 5 та N 6 до наказу МОЗ України від 27.04.06 N 254 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія" викласти в новій редакції, що додається.

2. Затвердити:

2.1. Протокол надання медичної допомоги дітям із синдромом Рассела-Сільвера (додається).

2.2. Протокол надання медичної допомоги дітям із синдромом Прадера-Віллі (додається).

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:

3.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я протоколів, зазначених у пунктах 1 та 2 цього наказу, починаючи з 1 березня 2009 року.

3.2 Щороку до 1 січня надсилати до МОЗ пропозиції та зауваження до протоколів.

4. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення, при необхідності, готувати пропозиції щодо внесення змін до протоколів.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Лазоришинця В.В.

Код МКХ-10 - Q96:

Q96.0 - каріотип 45,X

Q96.1 - каріотип 46,X,i(Xq)

Q96.2 - каріотип 46,X з аномальною іншою X-хромосомою, за виключенням ізохромосоми X

Q96.3 - мозаїцизм 45,X/46,XX

Q96.4 - мозаїцизм 45,X/друга клітинна лінія з аномальною X-хромосомою

Q96.8 - інші варіанти синдрому Тернера

Q96.9 - синдром Тернера неуточнений

Визначення:

Синдром Шерешевського-Тернера (СШТ) - захворювання, якому притаманна наявність характерних клінічних ознак у фенотипічних жінок, пов'язаних з повною або частковою відсутністю другої статевої хромосоми, з або без лінійно-клітинного мозаїцизму.

Формулювання діагнозу:

Сидром Шерешевського-Тернера, мозаїчний варіант (45XO/46XX). Субнанізм. Стеноз устя аорти. Підковоподібна нирка.

Критерії діагностики

Найбільш постійними клінічними характеристиками синдрому є затримка росту та первинний гіпогонадизм.

1. Клінічні:

Ймовірність СШТ потрібно розглядати у будь-якої дівчинки із нез'ясовною затримкою росту або затримкою пубертату, або з наявністю будь-яких наступних клінічних ознак: набряк рук та/або ніг, потиличних складок, аномалій лівих відділів серця, особливо коарктація аорти або гіпоплазія лівих відділів серця, низька лінія росту волосся, низько розташовані вуха, маленька нижня щелепа, низький зріст зі швидкістю росту < 10-ї перцентилі для відповідно віку, значне підвищення рівня ФСГ, вальгусна девіація ліктьових суглобів, гіпоплазія нігтьових пластинок, надмірно випуклі кінчики нігтів, численні пігментні невуси, характерне обличчя, короткі четверті метакарпальні кістки, високе, аркоподібне піднебіння, хронічний середній отит.

Крім того, проявами СШТ можуть бути:

- Вади серця і судин, функціональні порушення серцево-судинної системи (які є найбільш небезпечними для життя наслідками недостатності X-хромосоми): дефект аортального клапану, коарктація аорти, дилатація аорти, утворення аневризми аорти, розшарування аорти.

- Вроджені вади сечової системи: підковоподібна нирка, аномалії розташування нирок, що можуть супроводжуватись підвищенням АТ та інфекціями сечового тракту.

- Патологія зовнішніх очних придатків (епікант, птоз, гіпертелоризм, страбізм) та порушення зору (косоокість, амбліопія, гіперметропія).

- Патологія органів слуху: середній отит (м.б. наслідком аномалії взаємодії між євстахієвою трубою та середнім вухом), наслідком якого є нейросенсорна туговухість вже у віці 6 років.

- Скелетні аномалії: поганий лінейний зріст, непропорційна будова тіла з широким тулубом і відносно великими руками і ногами, коротка шия, cubitus valgus, genu valgum, сколіоз, кіфоз, рідко - деформація Маделунга (зап'ястя), у немовлят - високий ризик вродженого вивиху стегна. Щільність кісток фаланг в дитинстві не змінена.

- Крилоподібні шкірні складки на шиї, широко розставлені соски, гіпоплазія молочних залоз, антимонголоїдний розріз очей.

- Черепно-лицьова патологія: порушення прикусу, раннє випадіння вторинних (постійних) зубів, тонка емаль, зменшення дентину, короткі корені зубів.

- Автоімунна патологія: аутоіммунний тиреоїдит (зазвичай із субклінічним гіпотиреозом, або гіпертиреозом), целіакія.

2. Параклінічні:

2.1. Обов'язкові:

- Дослідження каріотипу;

Всім особам, з підозрою на СШТ повинно бути виконане дослідження каріотипу. Стандартне дослідження каріотипу включає аналіз 30 клітин, що дозволяє виявити більш ніж 10% мозаїцизму з 95% імовірністю.

У разі підозри щодо недіагностованого (прихованого) мозаїцизму, проводять додаткове дослідження метафазних пластин або флюоресцентну гібридизацію in situ (FISH) з облов'язковим консультуванням цитогенетиком.

За наявності клініки СШТ і отриманні нормального каріотипу при дослідженні клітин періферийної крові, проводиться аналіз з іншого біологічного матеріалу, наприклад, фібробластів шкіри.

Дослідження на Y-хромосому потрібно проводити всім пацієнткам (або плодам) з маркерною хромосомою (фрагмент неідентифікованої статевої хромосоми - X? Y?) за допомогою ДНК-аналізу або флюоресцентної гібридизації in situ (FISH) з використанням У-центромерної проби, за необхідності - додатково - проби на коротке та довге плече.

Наявність ознак вірілізації у дитини з СШТ потребує дослідження каріотипу на Y-матеріал, а також виключення пухлин гонад, надниркових залоз тощо.

Виявлення У-матеріалу лише за методом FISH або за ДНК-аналізом за відсутності ознак вірілізації або маркерної хромосоми, потребує подальшого дослідження. Хибно позитивний результат в подальшому потребує проведення Y-детекції за методом високочутливої полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

- Обстеження серцево-судинної системи

- УЗД;

- матки (у вигляді тяжа або її недорозвиненість), яєчників (їх відсутність або зменшення розмірів відповідно віку);

- черевної порожнини та за очеревинного простору (виявляють вади розвитку нирок, печінки, селезінки);

- Рівень ЛГ та ФСГ підвищені, естрадіолу - знижений (досліджують у 13-14 років), при деяких мозаїчних варіантах показники можуть бути нормальними;

- ТТГ, вільний Т4 (можливий розвиток гіпотиреозу);

- Глюкоза в крові (можливе порушення толерантності до вуглеводів);

- Рентгенографія кистей рук (кістковий вік зазвичай на 1-2 роки відстає від паспортного);

2.2. Додаткові:

- Діагностика дефіциту СТГ - при затримці зросту нижче 5-ї перцентилі кривої для здорових дівчаток (дослідження соматотропної функції - див. відповідний протокол);

- Рентгенографія кісток хребта - при наявності їх аномалій (дисплазія кульшового суглоба, сколіоз тощо);

- Копрограма (для виключення кров'яних виділень з кишечнику (можливе розширення вен або артерій кишечнику, хвороба Крона)).

* Celiac скрінінг - скринінг на глютен-залежну ентеропатію за допомогою антитіл до тканинної трансглутамінази (TTG Ab) - проводиться за наявності діагностичних можливостей.

Лікування

Напрямки лікування:

1. Збільшення кінцевого росту.

2. Корекція статевого розвитку

3. Корекція вад розвитку.

4. Профілактика і лікування ожиріння.

5. Профілактика виникнення і прогресування ускладнень у дорослому віці (остеопорозу, серцево-судинних тощо).

Найбільш оптимальною у наданні педіатричної допомоги хворим із СШТ є участь команди фахівців: дитячий ендокринолог, генетик, кардіолог, дерматолог, нефролог, офтальмолог, ортопед, отоларинголог, психолог.

- Лікування затримки росту препаратами гормону росту (ГР).

Призначають препарати гормону росту людини (соматропіну).

Не визначений оптимальний вік для початку лікування ГР. Вважається, що розпочинати лікування слід з моменту діагностики СШТ, при наявності дефіциту росту (< 10-ї перцентилі для відповідно віку) і зниженні темпів росту (< 10-ї перцентилі для відповідно віку).

Для дівчаток віком до 9 років призначається лише ГР у середній дозі 0,375 мг/кг/тиждень (0,05 мг/кг/добу) щодня, перед сном, під шкіру плечей, стегон. Доза може змінюватись в залежності від індивідуальної відповіді на лікування препаратом (прибавка росту, рівень ІФР-1).

Старшим дівчаткам, або тим, у яких ефект ГР недостатній, можуть вводитись вищі дози ГР і додатково призначатись неароматизовані анаболічні стероїди (наприклад, оксандролон в дозі <= 0,05 мг/кг в день), під контролем АлТ, АСТ. Вищі дози приводять до вірілізації і швидкого закриття зон росту кісток.

Лікування триває до досягнення прийнятного росту або до зменшення потенціалу зростання (кістковий вік > 14 років і швидкість росту < 2 см/рік).

Обов'язковим є регулярний медичний огляд дитячого ендокринолога кожні 3-6 міс, в т.ч. з оцінкою швидкості росту і можливих ортопедичних проблем (розвиток сколіозу, кіфозу). При лікуванні ГР не відбувається шкідливого впливу на серцево-судинну систему.

- Індукція пубертату

До 30% і більше дівчаток із СШТ можуть мати самостійний пубертат, 2-5% можуть мати вагітність. Перед початком терапії естрогенами - визначення ФСГ, ЛГ, естрадіолу, щоб виключити самостійний пубертат. При нормальних показниках ФСГ, ЛГ - провести УЗД матки і яєчників. У разі наявності пубертату - терапію естрогенми не проводять. При високих показниках гонадотропінів починають терапію естрогенами.

У разі потреби призначення естрогенів, розрахунок часу їх призначення, схема, дозування тощо повинні відображати процес нормальної статевої зрілості. Відстрочення терапії естрогенами після 15-річного віку для покращення пронозу росту є недоцільним, оскільки деякі режими лікування з початком використання естрадіолу у віці 12 років, забезпечують нормальний пубертат без перешкоджання позитивному ефекту лікування ГР для досягання оптимального дорослого росту.

Найбільш часто для лікування використовуються оральні естрогени, але більш фізіологічними альтернативами цих форми випуску є трансдермальні та ін'єкційні депо-форми естрадіолу (Е2).

Терапія низькими дозами Е2 може бути ініційована ще до 12-річного віку. Замісну терапію зазвичай починають з 1/10-ї-1/8-ї дорослої замісної дози з поступовим збільшенням впродовж 2-4 років. Надалі еквівалентними є дози, які утримують показники Е2 в межах нормальних рівнів для молодих дорослих жінок: оральний Е2 - 2 мг/день, трансдермалний Е2 - 100 мкг/день, ін'єкційний естрадіол ціпіонат (депо форма) - 2,5 мг/місяць.

Для нормального розвитку молочних залоз і матки є доцільним призначення прогестинів як мінімум через 2 роки після початку лікування естрогенами або якщо не починаються менструації. Слід уникати використання оральних протизаплідних пілюль для індукції пубертату, оскільки дози синтетичних естрогенів у більшості з них є надто високими і традиційні синтетичні прогестини можуть зашкодити оптимальному розвитку молочних залоз і матки.

КЕ - кон'юговані естрогени, Е2 - естрадіол, ЕЕ2 - етінілестрадіол, ФСГ - фолікулостимулюючий гормон, ЗГТ - замісна гормональна терапія.

* забезпечення поступлення найнижчої дози Е2 - за допомогою трансдермальних пластирів - 14 і 25 мкг щодня; еквівалентними є різні способи розподілу дози (наприклад, 1/4 пластиру щодня або цілий пластир кожні 7-10 днів впродовж місяця).

- Лімфатичний набряк, який виявляють при народженні, зазвичай, зникає до 2 років життя без лікування. Проте може відновлюватись у будь-якому віці при початку лікування ГР або естрогенами. У такому випадку може проводитись фізіотерапевтичне лікування, масаж, ЛФК, використання компресійного бандажу, спеціальних лікувальних панчох. Тривалого призначення діуретинів слід уникати через їх недостатню ефективність і можливі електролітні порушення. Потрібно уникати і судинної хірургії.

- Препарати кальцію: дівчаткам до 10 років - не менше 1000 мг, старшим 11 років - 1200-1500 мг елементарного кальцію на добу.

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення всебічного обстеження, діагностичних проб при вперше виявленій хворобі.

Критерії ефективності лікування

Нормалізація темпів росту, покращення ростового прогнозу, статевого розвитку.

Диспансерне спостереження - довічне.