1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 043-1/о "Медична карта ортодонтичного пацієнта № ____" (далі - форма № 043-1/о).

2. Форма № 043-1/о заповнюється лікарями-стоматологами-ортодонтами закладів охорони здоров’я, які надають ортодонтичну допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, науково-дослідних інститутів, вищих навчальних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації, незалежно від форм власності та відомчого підпорядкування.

3. У пунктах 1-4 записуються прізвище, ім’я, по батькові пацієнта, стать, дата народження (число, місяць, рік), місце проживання згідно з паспортними даними, телефон і e-mail; у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників. Дані заповнюються медичною сестрою чи реєстратором.

4. У пункті 5 лікуючим лікарем записується встановлений діагноз пацієнта.

5. У пункті 6 зазначається чи звертався пацієнт до послуг лікаря-ортодонта раніше.

6. У пункті 7 зазначається медична спеціальність лікаря, який направив пацієнта на ортодонтичне лікування.

7. У пункті 8 зі слів пацієнта або родичів проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ) про скарги, які найбільш точно відображають стан пацієнта відносно стоматологічного захворювання (естетичний недолік, утруднене пережовування їжі, скупченість зубів, порушення дикції, біль при відкриванні рота тощо).

8. У пункті 9 зазначається інформація про перенесені та супутні захворювання, яка підтверджена фахівцями інших підрозділів закладу охорони здоров’я та зі слів пацієнта. Необхідно обов’язково вказати, чи перебуває пацієнт на диспансерному обліку і з приводу якого захворювання.

9. У пункті 10 записуються відомості щодо патології зубо-щелепної системи у батьків та родичів пацієнта.

10. У пункті 11 описуються наявні у дитини шкідливі звички (смоктання пальця, язика або стороннього предмета, закушування губи).

11. У пункті 12 проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ) про характер вигодовування пацієнта у дитячому віці.

12. У пункті 13 проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ) про тип дихання пацієнта (ротове, носове, змішане).

13. У пункті 14 зазначається функціональне навантаження у пацієнта (нормальне, лінь жування, м`яка їжа).

14. У пункті 15 зазначається наявність чи відсутність порушення мови у пацієнта.

15. У пункті 16 описується розвиток теперішнього захворювання пацієнта.

16. У розділі "Позаротове обстеження" у пункті "Обличчя" зазначається характеристика обличчя пацієнта: відмічається (V-подібним чи іншим символом) симетричність, асиметричність, пропорційність, непропорційність; проводиться опис нижньої третини обличчя, середньої третини обличчя (у нормі, збільшена, зменшена), кута нижньої щелепи (нормальний, збільшений, зменшений); дається характеристика носо-губних складок та надборідної ямки (у нормі, виражені, згладжені); оцінюється профіль пацієнта, який може бути прямим, випуклим або запалим; описується стан навколоротового м`яза (у нормі, напружений).

Також у цьому розділі характеризується величина відкривання рота в міліметрах, описується наявність чи відсутність болю як при закриванні, так і при відкриванні рота, локалізація болю (головний біль, шийний біль, плечовий біль); клацання в скронево-нижньощелеповому суглобі при відкриванні та закриванні рота, а також збереження симетричності рухів при відкриванні рота.

17. У розділі "Внутрішньоротове обстеження" описується проведення цього обстеження, яке включає: огляд пристінка порожнини рота (норма, дрібний, глибокий); оцінку стану та місця прикріплення вуздечки верхньої губи (норма, коротка, низьке прикріплення) та вуздечок нижньої губи і язика (у нормі, короткі, високе прикріплення); оцінку стану слизової оболонки порожнини рота (норма, гіперемована, кровоточива); проведення опису розміру та положення язика (норма, макро-, мікро-); зазначення прорізування зубів у пацієнта (раннє, пізнє, норма), гігієни порожнини рота (оцінюється стан слизової оболонки ротової порожнини за даними візуального обстеження (незадовільна, задовільна, добра), опис гігієнічного індексу та індексу Федорова-Володкіної); період прикусу (молочний, змінний (ранній, пізній) чи постійний (ростучий, неростучий, сформований)); опис форми піднебіння, яке може бути нормальним, плоским, готичним.

18. Результат огляду зубів пацієнта записується у таблиці "Зубна формула" відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я. Згідно з наведеними під таблицею умовними позначеннями відмічається стан кожного зуба: каріозноуражений зуб - С, видалений зуб - V, ретинований зуб - P, зуб атипової форми - ?, декальцинація - D, відсутній зуб - О, пародонтит - Рt, травма - Т.

19. У розділі "Стан зубів" відмічаються структура, форма, величина та кількість зубів (адентія, ретенція, надкомплектні).

У розділі "Види положення" відмічається розташування зубів у зубній дузі: вестибулярне, оральне, супра- та інфраоклюзія, мезіальне, дистальне положення, транспозиція, тортооклюзія.